Fachbeiträge & Kommentare zu Versorgung

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Sommer, SGB V § 106d Abrech... / 2.11 Richtlinien für die Abrechnungsprüfungen der vertragszahnärztlichen Versorgung

Rz. 46 Die zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und den damals noch zuständigen Spitzenverbänden der Krankenkassen geschlossenen Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungs- und Plausibilitätsprüfungen i. d. F. v. 30.1.2008 sind zum 1.7.2008 in Kraft getreten. Nach § 212 Abs. 5 gelten sie so lange fort, bis der erst zum 1.7.2008 zuständi...mehr

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Sommer, SGB V § 106d Abrech... / 2.12 Regionale Prüfvereinbarungen in der vertragszahnärztlichen Versorgung

Rz. 53 Abs. 5 Vorschrift verpflichtet die KZV, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen nach den Abs. 2 bis 4 der Vorschrift zu vereinbaren. In den regionalen Prüfvereinbarungen sind auch Maßnahmen für den Fall von Verstößen gegen Abrechnungsbestimmungen sowie den Fall des Nichtbestehens einer Leistungspflich...mehr

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Sommer, SGB V § 85 Gesamtve... / 2.6 Vergütung nichtärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung

Rz. 37 Die Gesamtvertragspartner auf KV-Ebene haben auch die Vergütung nichtärztlicher Leistungen, die sich aus den Anlagen 7 (Onkologie-Vereinbarung) und 11 (Sozialpsychiatrie-Vereinbarung) der Bundesmantelverträge (BMV-Ä und BMV-Ärzte/Ersatzkassen) ergeben, angemessen umzusetzen (vgl. Abs. 2 Satz 4 HS 2). Da der BMV-Ä und der inhaltsgleiche BMV-Ärzte/Ersatzkassen für die r...mehr

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Sommer, SGB V § 84 Arznei- ... / 2.2.2 Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele (Abs. 1 Nr. 2)

Rz. 10 Bei den Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitszielen, auf die sich die Partner der Arzneimittelvereinbarung nach Abs. 1 Nr. 2 verständigen müssen, geht es einerseits um die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der Arzneimittelversorgung, die auch dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, so dass sinnvolle Arzneimittelinnovation...mehr

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Sommer, SGB V § 87a Regiona... / 2.2 Vereinbarung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung

Rz. 5 Die für den KV-Bereich geltende Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für vertragsärztliche Leistungen wird nach Abs. 2 Satz 1 im Voraus geschlossen, und zwar jeweils bis 31.10. mit Wirkung für das Folgejahr. Die KV hat damit ausreichend Zeit, die elektronischen Abrechnungsprogramme bei sich und in den Arztpraxen auf die neue Vergütungsvereinbarung einz...mehr

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Sommer, SGB V § 87b Vergütu... / 2 Rechtspraxis

Rz. 3 Abs. 1 regelt als Grundsatz, dass die vereinbarte Gesamtvergütung (vgl. § 87a) von der jeweiligen KV an die Leistungserbringer der vertragsärztlichen Versorgung, Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten, angestellte Ärzte oder Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigte Einrichtungen und Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen der Versic...mehr

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Sommer, SGB V § 85 Gesamtve... / 1 Allgemeines

Rz. 2 Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) bzw. die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) stellen die vertragsärztliche (vertragszahnärztliche) Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund ihres monopolartigen Sicherstellungs- und Gewährleistungsauftrags (§ 75) als Gesamtleistung zur Verfügung, so dass die Abgeltung der gesamten vertrags(zahn)ärz...mehr

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Sommer, SGB V § 106 Wirtsch... / 2 Rechtspraxis

Rz. 3 Die Vorschrift i. d. F. ab 1.1.2017 stellt die Einführungsnorm in die Wirtschaftlichkeitsprüfung der vertragsärztlichen Versorgung dar. In Kombination mit den §§ 106a bis 106d bildet sie jetzt den Neunten Titel "Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung" des Vierten Kapitels SGB V. Als Einführungsnorm stellt sie die Ermächtigungsgrundlage für den Erlass regionaler ge...mehr

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Sommer, SGB V § 85 Gesamtve... / 2.7 Allgemeine Vergütungsgrundsätze

Rz. 42 Die Vorschrift enthält allgemeine Vergütungsgrundsätze, die sowohl für die vertragsärztliche Gesamtvergütung als auch für die vertragszahnärztliche Gesamtvergütung gelten und aus der Zeit stammen, als auch die vertragsärztliche Gesamtvergütung über die Vorschrift und noch nicht in §§ 87a ff. geregelt war. Die Vereinbarungen der Gesamtvergütung, welche die KV/KZV mit de...mehr

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Sommer, SGB V § 106c Prüfun... / 2.1 Bildung und Rechtsstellung der Prüfungseinrichtungen

Rz. 3 Die Bildung der gemeinsamen Prüfungseinrichtungen (Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss) obliegt nach Abs. 1 Satz 1 den Kassen(zahn-)ärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen. Der Plural "Kassenärztliche Vereinigungen" betont die Regionalität der Wirtschaftlichkeitsprüfungen und die Bildung der gemeinsamen Prüfungseinri...mehr

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Sommer, SGB V § 106 Wirtsch... / 1 Allgemeines

Rz. 2 Bei der Leistungsgewährung innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung steht der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit im Vordergrund. Er richtet sich an alle Leistungserbringer, alle Versicherten und alle Krankenkassen (vgl. §§ 2 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 4, 12 Abs. 1 Satz 2, 70 Abs. 1). Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Rahmen der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung sind di...mehr

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Sommer, SGB V § 106d Abrech... / 1 Allgemeines

Rz. 3 Die Vorschrift bezieht sich auf die Abrechnungsprüfungen sowohl in der vertragsärztlichen Versorgung als auch in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Der Schwerpunkt des Inhalts der Vorschrift liegt aber eindeutig auf den Abrechnungsprüfungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, was sich schon in der Überschrift der Vorschrift widerspiegelt. Wenn die vertrags...mehr

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Sommer, SGB V § 84 Arznei- ... / 2.1 Arzneimittelvereinbarung (Abs. 1)

Rz. 5 Die regionale Arzneimittelvereinbarung dient nach Abs. 1 Satz 1 zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung mit Leistungen nach § 31 , was hier gleichbedeutend ist mit der gesetzlich gebotenen Qualität und der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung, die über die Steuerung der Ausgabenentwicklung der Leistungen nach § 31 umgesetzt werden. Die...mehr

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Sommer, SGB V § 109 Abschlu... / 2.6 Formeller Versorgungsvertrag mit anderen Krankenhäusern und deren Versorgungsauftrag

Rz. 19 Der formelle Versorgungsvertrag wird nach Abs. 1 Satz 1 HS 1 der Vorschrift zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam mit einem Krankenhausträger geschlossen, dessen Krankenhaus weder zu den Hochschulkliniken noch zu den Plankrankenhäusern gehört. Als "formell" oder förmlich bezeichnet man diesen Versorgungsvertrag auch deshalb, wei...mehr

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Sommer, SGB V § 106 Wirtsch... / 2.2 Umfang der Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Rz. 5 Abs. 2 der Vorschrift regelt, was die regionalen Prüfungsstellen (§ 106c) bei der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung standardmäßig zu prüfen haben. Vorgeschrieben sind danach arztbezogene Prüfungen der ärztlich erbrachten und veranlassten Leistungen sowie der ärztlich verordneten Leistungen. Der verbindliche Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ärztli...mehr

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Sommer, SGB V § 87a Regiona... / 1 Allgemeines

Rz. 2 Für die vertragsärztlichen Leistungen gilt mit Wirkung zum 1.1.2009 ein anderes Vergütungssystem. Die Budgetierung der ärztlichen Honorare ist beendet worden. Während § 87 die vertragsärztlichen Vergütungsgrundsätze auf Bundesebene regelt, bestimmt die Vorschrift, wie diese Grundsätze auf der Ebene der Gesamtvertragspartner für die vertragsärztliche Gesamtvergütung umg...mehr

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Sommer, SGB V § 85 Gesamtve... / 2.1 Begriff Gesamtvergütung

Rz. 15 Die KVen und KZVen erbringen aufgrund ihrer in § 75 jeweils normierten Aufträge zur Sicherstellung und Gewährleistung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der KV/KZV und der mitversicherten Familienangehörigen der gesetzlichen Krankenkassen jeweils eine Gesamtleistung, die in Form der vertrags(zahn)ärztlichen Gesamtvergütungen v...mehr

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Sommer, SGB V § 85 Gesamtve... / 2.8 Verteilung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung

Rz. 70 Die Verteilung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung ist mit Wirkung zum 1.1.2012 in § 87b geregelt, so dass Abs. 4 der Vorschrift sich auf die Verteilung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung beschränkt. Nach Abs. 4 Satz 1 obliegt die Verteilung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung an die Vertragszahnärzte der regionalen KZV. Sie wendet dabei den in der ve...mehr

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Sommer, SGB V § 79 Organe / 2.2.6 Zustimmung der Aufsichtsbehörden zu den Vorstandsdienstverträgen

Rz. 35 Der ebenfalls für alle Vorstände der Körperschaften entsprechend geltende Abs. 6a des § 35a SGB IV bezieht sich mit Wirkung zum 11.5.2019 auf den Abschluss, die Verlängerung oder die Änderung eines Vorstandsdienstvertrages, die zu ihrer Wirksamkeit der Zustimmung der Aufsichtsbehörde bedürfen. Die Vergütung der Mitglieder des Vorstandes der Körperschaft hat einschließ...mehr

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Sommer, SGB V § 85 Gesamtve... / 2.3.2 Ärztliche/zahnärztliche Leistungen durch Nichtvertrags(zahn)ärzte

Rz. 33 Nicht zur vertrag(zahn)ärztlichen Versorgung gehören die von der Krankenkasse geleisteten Kostenerstattungsbeträge, wenn vom Versicherten nach § 13 Abs. 2 Satz 6 mit Zustimmung der Krankenkasse ein Arzt, Psychotherapeut, Zahnarzt oder ein medizinisches Versorgungszentrum in Anspruch genommen wurde, dem nicht der Rechtsstatus eines vertraglichen Leistungserbringers zuk...mehr

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Sommer, SGB V § 87a Regiona... / 2.3 Empfehlungen des Bewertungsausschusses

Rz. 14 Nach Abs. 5 ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen verpflichtet (vgl. "beschließt"), Empfehlungen zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Abs. 3 Satz 4, zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 sowie zur Bestimmung von Vergütungen nach Abs. 3 S...mehr

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Sommer, SGB V § 109 Abschlu... / 2.5 Plankrankenhäuser

Rz. 12 Die Zahl der Plankrankenhäuser und Planbetten ist seit Mitte der 1970-Jahre insgesamt rückläufig. In 2010 waren nach Angabe des Statistischen Bundesamtes aus dem Jahr 2012 von den 1.758 allgemeinen Krankenhäusern in Deutschland 1.455 Plankrankenhäuser (82,2 %), 34 Hochschulkliniken (1,9 %), 82 Krankenhäuser mit einem Versorgungvertrag nach § 108 Nr. 3 (4,7 %) sowie 18...mehr

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Sommer, SGB V § 106d Abrech... / 2.2 Abrechnungsprüfung durch die KV

Rz. 11 Da sich der inhaltliche Schwerpunkt der Vorschrift auf die Abrechnungsprüfungen der KV bezieht und die auf die vertragsärztliche Versorgung bezogenen bundeseinheitlichen Richtlinien nach Abs. 6 Bestandteil der für den KV-Bereich geltenden Prüfvereinbarungen nach Abs. 5 sind, wird im Folgenden dargestellt, wie und nach welchen Kriterien die Abrechnungsprüfungen für die...mehr

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Sommer, SGB V § 110 Kündigu... / 1 Allgemeines

Rz. 1a Die Vorschrift gehört zum Vierten Kapitel, Dritter Abschnitt SGB V, welcher die Bezeichnung "Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen" trägt. Die Kündigung von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern steht dabei in einem engen Zusammenhang mit § 109 und dem Krankenhausplanungsrecht der Länder nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) i. d. F. des KH...mehr

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Sommer, SGB V § 85 Gesamtve... / 2.7.1 Gesetzliche Eingriffe bei der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung

Rz. 50 Abs. 2 Satz 6 enthält für die vertragszahnärztliche Gesamtvergütung einen Vergütungsausschluss, obwohl die vertragszahnärztliche Leistung "Aufstellung eines Heil- und Kostenplans beim Zahnersatz" unbedingte Voraussetzung für die Versorgung mit Zahnersatz in der gesetzlichen Krankenversicherung ist (vgl. Siebter Abschnitt, §§ 55 ff.). So hatte der Gesetzgeber bereits im...mehr

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Sommer, SGB V § 84 Arznei- ... / 1 Allgemeines

Rz. 1a Für die Jahre 2015 und 2016 galt die Vorschrift in der bisherigen Fassung zunächst unverändert weiter. In 2016 sollten aber die KVen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen auf Landesebene Vereinbarungen nach dem neuen § 106b Abs. 1 (Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen) treffen, die mit Wirkung zum 1.1.2017 (vgl. § 106b Ab...mehr

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Sommer, SGB V § 92b Durchfü... / 2.3 Förderbekanntmachungen neuer Versorgungsformen

Rz. 4a Der Innovationsausschuss beim Gemeinsamen Bundesausschuss hat zur themenspezifischen Förderung von neuen Versorgungsformen zur Weiterentwicklung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung eine Förderbekanntmachung herausgegeben. Folgende Förderschwerpunkte sind dabei vorgegeben: Versorgungsformen zur Weiterentwicklung einer sektorenübergreifenden Versorgung...mehr

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Sommer, SGB V § 106c Prüfun... / 0 Rechtsentwicklung

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 2 Nr. 8 i. V. m. Art. 20 Abs. 6 des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) mit Wirkung zum 1.1.2017 eingeführt worden. Sie regelt die organisatorische Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertrags(zahn-)ärztlichen...mehr

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Sommer, SGB V § 88 Bundesle... / 2.3 Inhalt des BEL II

Rz. 3 Das Verzeichnis enthält die abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen, die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung anfallen können. Zahntechnische Leistungen bei Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktion im Rahmen der festgesetzten Regelversorgungen nach § 56 gehören ebenso dazu wie zahntechnische Leistungen für kieferorthopädische Behandlu...mehr

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Sommer, SGB V § 90 Landesau... / 1 Allgemeines

Rz. 1a Zur Unterstützung und Förderung der Aufgabe der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten/Zahnärzten und Krankenkassen, die Versorgung auf der Landesebene sicherzustellen, sind Landesausschüsse der Ärzte/Zahn- ärzte und Krankenkassen eingerichtet. Sie nehmen im Rahmen der Bedarfsplanung und der Maßnahmen bei Über- und Unterversorgung in der vertrags(zahn)ärztlichen Vers...mehr

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Sommer, SGB V § 85 Gesamtve... / 2.3.1 Individuelle Gesundheitsleistungen (IGEL-Leistungen)

Rz. 32 Vergütungen für Leistungen außerhalb der vertragsärztlichen/-zahnärztlichen Versorgung sind vom Ausgabenvolumen des Abs. 2 Satz 2 ausgenommen, ebenso ärztliche/zahnärztliche Leistungen oberhalb der ausreichenden, notwendigen, zweckmäßigen, in fachlich gebotener Qualität geleisteten und wirtschaftlich erbrachten vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen. Diese Mehrleistungen...mehr

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Sommer, SGB V § 79 Organe / 2.1.1 Ständige Ausschüsse der KBV-Vertreterversammlung

Rz. 11 Nach Ziff. 13 der Satzung der KBV richtet die Vertreterversammlung für jede Amtsperiode folgende 5 ständigen Ausschüsse ein: Finanzausschuss, Ausschuss für Zuordnung der Beschlussfassung, Ausschuss für Vorstandsangelegenheiten, Ausschuss für Satzungsangelegenheiten, Ausschuss für Compliance. Die ständigen Ausschüsse haben die Aufgabe, die Beschlussfassungen der Vertreterver...mehr

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Sommer, SGB V § 106d Abrech... / 2.1 Gemeinsame Verantwortung für die Durchführung der Abrechnungsprüfungen

Rz. 10 Abs. 1 stellt die gemeinsame Aufgabe und Verantwortung der KV/KZV und der Krankenkassen für die Abrechnungsprüfung der Vertrags(zahn)ärzte heraus. Die Prüfungen auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität gehören ab 1.1.2004 zu den gesetzlich vorgegebenen Aufgaben, denen sie sich nicht entziehen können und die auch nicht disponibel sind (vgl. "prüfen"). Für die Krankenkassen ...mehr

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Sommer, SGB V § 84 Arznei- ... / 2.10 Anhebung des Ausgabenvolumens durch das BMG (Abs. 8)

Rz. 25 Abs. 8 hat bisheriges Recht übernommen. Bei der stürmischen Entwicklung in der Medizin, insbesondere der Gentechnik im Arzneimittelbereich, und angesichts des Auftretens neuer, teils lebensbedrohlicher Krankheiten in den letzten Jahren muss die Möglichkeit bestehen, unabhängig von laufenden regionalen Arzneimittelvereinbarungen bei Ereignissen mit erheblicher Folgewir...mehr

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Sommer, SGB V § 79 Organe / 2.1.8 Beschlussfassung in getrennten oder in gemeinsamen Abstimmungen der Versorgungsebenen

Rz. 27 Der mit Wirkung zum 23.7.2015 eingeführte Abs. 3a schreibt vor, dass in der Vertreterversammlung der KBV über Belange die ausschließlich die hausärztliche Versorgung betreffen nur die Vertreter der Hausärzte und über Belange, die ausschließlich die fachärztliche Versorgung betreffen, nur die Vertreter der Fachärzte abstimmen. Bei gemeinsamen Abstimmungen sind die Stim...mehr

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Sommer, SGB V § 87a Regiona... / 0 Rechtsentwicklung

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit der Überschrift "Zahlungsanspruch bei Mehrkosten" aufgrund des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) mit Wirkung zum 1.1.2000 eingeführt worden. Mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) ...mehr

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Sommer, SGB V § 85 Gesamtve... / 2.2.2 System der Einzelleistungsvergütung

Rz. 22 Beim System der Einzelleistungsvergütung erhält der Vertragsarzt/Psychotherapeut, das zugelassene medizinische Versorgungszentrum oder der Vertragszahnarzt jede einzelne Leistung vergütet, die im Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen bzw. im Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen (§ 87) enthalten und mit einer Punktzahl versehen ist. Diese Vergü...mehr

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Sommer, SGB V § 106 Wirtsch... / 0 Rechtsentwicklung

Rz. 1 Die Vorschrift war mit der bis 31.12.2016 geltenden Überschrift "Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung" durch Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Sie hatte die Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 368n Abs. 4 und 5...mehr

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Sommer, SGB V § 106d Abrech... / 0 Rechtsentwicklung

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingeführt worden. Mit der Neunten Zuständigkeitsanpassungsverordnung v. 31.10.2006 (BGBl. I S. 2407) ist im Abs. 6 das BMGS in BMG geändert worden. Aufgrund des Gesetzes zur Stärkung des ...mehr

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Sommer, SGB V § 109 Abschlu... / 2.6.1 Ausschluss des formellen Versorgungsvertrages

Rz. 30 Zu den Gemeinwohlbelangen von hoher Bedeutung, die grundsätzlich Vorrang vor der ungehinderten Berufsausübungsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG haben, zählen nach der vorerwähnten ständigen Rechtsprechung auch die bedarfsgerechte und leistungsfähige Krankenhausversorgung der Bevölkerung sowie sozial tragbare Krankenhauskosten – schon wegen ihrer Auswirkungen auf die fin...mehr

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Sommer, SGB V § 110 Kündigu... / 2.5 Genehmigung der Kündigung

Rz. 8 Nach Abs. 2 Satz 1 der Vorschrift wird die Kündigung durch die Krankenkassenseite mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde wirksam. Der Hinweis auf die "in Abs. 1 Satz 1 genannten Verbände" ist allerdings unscharf, weil auch die Ersatzkassen in die Kündigung einbezogen sind, die, wie vorher ausgeführt, auf der jeweiligen Landesebene durch die Landesvertre...mehr

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Sommer, SGB V § 106 Wirtsch... / 2.1 Prüfvereinbarungen

Rz. 4 Das Wort "Prüfvereinbarung" ergibt sich nicht aus dem Gesetzestext, wo von "vereinbaren" oder "Vereinbarung" die Rede ist, sondern ist von den regionalen Partnern der gemeinsamen Selbstverwaltung gebildet worden. Um die Inhalte der regionalen Prüfvereinbarungen näher zu erläutern, wird nachstehend beispielhaft auf die ab 1.1.2017 gültige Prüfvereinbarung zwischen der KV ...mehr

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Sommer, SGB V § 92b Durchfü... / 0 Rechtsentwicklung

Rz. 1 Die Vorschrift ist zusammen mit § 92a durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 12119) mit Wirkung zum 23.7.2015 eingefügt worden. Aufgrund des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGB...mehr

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Sommer, SGB V § 92b Durchfü... / 2.2 Bekanntgabe der Themen der Förderschwerpunkte

Rz. 4 Am 18.2.2016 hatte der Innovationsausschuss seine Geschäftsstelle mit der Erstellung von Entwürfen für die ersten Förderbekanntmachungen zu den folgenden Förderschwerpunkten beauftragt. Diese Förderschwerpunkte werden unter Berücksichtigung der Empfehlung des Expertenbeirats (vgl. Abs. 5) und zusammen mit den noch zu spezifizierenden Förderkriterien wesentliche Bestand...mehr

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Sommer, SGB V § 106d Abrech... / 2.2.1 Prüfmethoden der KV

Rz. 14 Abs. 2 beschreibt Eckpunkte, die eine KV bei ihrer Abrechnungsprüfung zu berücksichtigen hat. Prüfziel ist die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte und der anderen vertragsärztlichen Leistungserbringer. Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen durch die KV sowie die Kriterien dieser Prüfungen richten sich nach den bundesein...mehr

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Sommer, SGB V § 106d Abrech... / 2.2.5 Anlassbezogene Plausibilitätsprüfung durch die KV

Rz. 23 Bei konkreten Hinweisen und Verdachtsmomenten i. S. d. § 20 der Richtlinien führt die KV eine anlassbezogene Plausibilitätsprüfung durch. Danach wird eine Abrechnung in der vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der regulären Prüfungen geprüft, wenn ausreichende und konkrete Hinweise auf Abrechnungsauffälligkeiten bestehen. Hinweisen wird nachgegangen, wenn Verdachts...mehr

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Sommer, SGB V § 106c Prüfun... / 2.2 Prüfungsstelle

Rz. 8 Den infrage kommenden Sitz der Prüfungsstelle regelt Abs. 2 Satz 2 der Vorschrift optional, wobei der bis 31.12.2016 geltende § 106 Abs. 4a Satz 2 unverändert übernommen worden ist. Die Errichtung der Prüfungsstelle kann danach bei der KV bzw. KZV, einem Landesverband der Krankenkassen oder einer bereits bestehenden Arbeitsgemeinschaft im Land erfolgen. Die Bezugnahme ...mehr

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Sommer, SGB V § 90 Landesau... / 0 Rechtsentwicklung

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Mit dem Zweiten Gesetz zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) ist Abs. 3 Satz 4 mit Wirkung zum 1.1.1992 geändert worden. Aufgrund des Gese...mehr

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Sommer, SGB V § 85 Gesamtve... / 2.7.2 Kriterien für die Veränderung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütungen ab 2013

Rz. 62 Aus dem mit Wirkung zum 1.1.2013 neu gefassten Abs. 3 ergeben sich die Kriterien für die Veränderungen der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütungen ab 2013. Die Formulierung "unter Berücksichtigung" in Abs. 3 Satz 1 bedeutet, dass sich die Gesamtvertragspartner mit den Kriterien ernsthaft auseinandersetzen müssen, das einzelne Kriterium aber bei der Abwägung in unters...mehr

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Sommer, SGB V § 110a Qualit... / 2 Rechtspraxis

Rz. 3 Um erproben zu können, ob durch Anreize und höherwertige Qualitätsstandards weitere Verbesserungen der Krankenhausversorgung erfolgen können, sind nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift einzelvertragliche Qualitätsverträge zugelassen. Diese Verträge können von einzelnen Krankenkassen oder Zusammenschlüssen von Krankenkassen mit einem Krankenhausräger bzw. einem Krankenhaus ...mehr