Sommer, SGB V § 111d Ausgleichszahlungen an Vorsorge- un ... / 2.5 Verfahrensregeln der Bundesebene (Abs. 5)

Rz. 7

Abs. 5 erfasst die ergänzende Aufgabe des GKV-Spitzenverbandes und der für die Erbringung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene, das Nähere zum Verfahren des Nachweises der Zahl der stationär behandelten Patientinnen und Patienten nach Abs. 2 durch die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu regeln. Dabei geht es insbesondere darum, standardisierte Meldungen zur Zahl der stationär behandelten Patienten zu vereinbaren.

Auf der Rechtsgrundlage des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes v. 27.3.2020 haben die Vertragspartner auf Bundesebene am 9.4.2020 die "Vereinbarung nach § 111d Abs. 5 SGB V zum Verfahren des Nachweises der Ausgleichszahlungen nach § 111d Abs. 2 SGB V sowie zur Ermittlung des durchschnittlichen Vergütungssatzes nach § 111d Abs. 3 SGB V" geschlossen. Mit Wirkung zum 18.11.2020 ist diese Vereinbarung am 11.1.2021 aufgrund des Dritten Bevölkerungsschutzgesetzes dem nunmehr geltenden Ausgleichszeitraum ab 18.11.2020 bis 31.1.2020 angepasst worden. Dabei wurde aber schon aufgenommen, dass eine Verlängerung dieser Frist um bis zu 9 Monate nach § 111d Abs. 9 durch eine Rechtsverordnung des BMG ohne Zustimmung des Bundesrates möglich ist. Durch die Zweite Verordnung zur Änderung der COVID-19-Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung hat das BMG die Frist zunächst bis zum 31.3.2021 verlängert.

Die Ausgleichszahlungsvereinbarung Vorsorge- und Rehabilitation nach Abs. 5 ist zwischen dem GKV-Spitzenverband und

• dem Arbeiterwohlfahrt Bundesverband e. V.,
• dem Bündnis Kinder- und Jugendreha e. V.,
• dem Bundesverband Geriatrie e. V.,
• dem Bundesverband Deutscher Privatkliniken e. V.,
• dem Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe e. V.,
• dem Deutschen Caritas Verband e. V.,
• der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation (DEGEMED) e. V.,
• dem Deutschen Paritätischen Wohlfahrtsverband -Gesamtverband- e. V.,
• dem Deutschen Roten Kreuz -Generalsekretariat- e. V.,
• dem Evangelischen Werk für Diakonie und Entwicklung e. V.,
• dem Fachverband Sucht e. V.

am 9.4.2020 geschlossen bzw. mit Wirkung zum 18.11.2020 der neuen Gesetzeslage angepasst worden.

Nach § 2 der Vereinbarung (Ermittlung des Referenzwerts) entspricht der Referenzwert der jeweiligen Einrichtung der Anzahl der im Jahresdurchschnitt 2019 pro Tag zulasten der Krankenkassen stationär behandelten Rehabilitanden. Der Jahresdurchschnitt wird ermittelt, indem die Anzahl der patientenbezogenen Belegungstage im Jahr 2019 für Rehabilitanden der Krankenkassen addiert und durch 365 dividiert wird, es sei denn, es wurde für den Ausgleichszeitraum vom 16.3.2020 bis 30.9.2020 ein abweichender Referenzwert vereinbart. Sofern Einrichtungen nicht ganzjährig geöffnet waren, ist die Anzahl der Öffnungstage (Regelöffnungszeit) als Divisor heranzuziehen. Wenn die Vergütungsvereinbarungen vorsehen, dass der Aufnahme- und Entlassungstag zusammen als ein Tag vergütet werden, sind diese beiden Tage bei der Ermittlung des Jahresdurchschnitts als ein Tag anzurechnen. Das Ergebnis ist kaufmännisch auf 2 Nachkommastellen zu runden und bildet den Referenzwert für die weiteren Berechnungen.

Die Ermittlung der Zahl der täglich behandelten Patientinnen und Patienten richtet sich nach § 3 der Vereinbarung. Gemäß Abs. 1 ermitteln die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen täglich, erstmalig für den Zeitraum 16.3.2020 bis zum 30.9.2020 sowie ab dem 18.11.2020 bis zum 31.1.2021, für ihre Einrichtung die Anzahl der am jeweiligen Tag

1. zulasten der Krankenkassen stationär behandelten Rehabilitanden,
2. nach § 22 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes behandelten Patientinnen und Patienten der Krankenkassen und der privaten Krankenversicherungsunternehmen (dabei gelten der Aufnahmetag, jeder weitere Behandlungstag und der Entlassungstag als Behandlungstag),
3. nach § 149 SGB XI zulasten der Pflegekassen oder der privaten Pflegeversicherung (§110 SGB XI) zur Kurzzeitpflege aufgenommenen Patientinnen und Patienten sowie
4. der nach § 39c SGB V zur Kurzzeitpflege aufgenommenen Patientinnen und Patienten.

Die Ermittlung nach Satz 1 unterbleibt für Tage, an denen die Einrichtung aufgrund ihrer Regelöffnungszeit (§ 2 Abs. 2 Satz 2 der Vereinbarung) geschlossen ist oder geschlossen wäre, da insoweit kein Anspruch auf Ausgleichszahlung nach der Vorschrift besteht.

Die Anzahl der nach Abs. 1 täglich behandelten Patientinnen und Patienten ist nach Abs. 2 als Summe der patientenbezogenen Belegungstage darzustellen.

Nach § 4 der Vereinbarung ermittelt die Einrichtung zur Feststellung des durchschnittlichen Vergütungssatzes krankenkassen- und indikationsübergreifend die patientenbezogenen Belegungstage für Leistungen der stationären medizinischen Versorgung oder Rehabilitation für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung der Monate Januar bis März 2020, es sei denn, es wurde bereits für den Ausgleichszeitraum vom 16.3.2020 bis 30.9.2020 ein abweichender Vergütungssatz vereinbart. In diesem Fall ist der abweichend vereinbarte Vergütungssatz heranzuz...