Sommer, SGB V § 23 Medizinische Vorsorgeleistungen / 2.3 Stationäre Vorsorgeleistungen (Abs. 4 bis 7)

2.3.1 Anspruchsinhalt – Pflichtleistung (Abs. 4)

Rz. 21

Nach Stellung des zunächst erforderlichen Antrages (§ 19 Satz 1 SGB IV) hat die Krankenkasse die Notwendigkeit sowohl der ambulanten als auch der stationären Vorsorgeleistung unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor deren Beginn durch den Medizinischen Dienst überprüfen zu lassen; dies gilt auch für eine Verlängerung der bereits gewährten Leistung (§ 275 Abs. 2 Nr. 1).

Reichen die Leistungen der ambulanten Vorsorge am Wohnort bzw. in anerkannten Kurorten nicht aus, um das Behandlungsziel zu erreichen, muss die Krankenkasse nach Abs. 4 Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen. Mit der auf dem GVWG beruhenden Änderung der Norm zum 20.7.2021 (vgl. Rz. 6f) wurden auch die zuvor als Ermessensleistung ausgestalteten Vorsorgeleistungen nach Abs. 4 in Pflichtleistungen umgewandelt (vgl. näher Rz. 14).

Voraussetzung ist, dass es sich um eine Vorsorgeeinrichtung i. S. d. § 107 Abs. 2 handelt, mit der ein entsprechender Vertrag nach § 111 besteht. Eine solche vertragliche Vorsorgeeinrichtung muss nicht unbedingt an einem anerkannten Heilbad oder Kurort liegen. Der durch das Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung angefügte 2. Halbsatz in Abs. 4 Satz 1 trägt der besonderen Situation Rechnung, in der sich die pflegenden Angehörigen befinden, und verpflichtet die Krankenkassen zur Berücksichtigung derer Belange bei ihren Entscheidungen. Danach kann die Krankenkasse stationäre Vorsorgeleistungen mit Unterkunft und Verpflegung auch für pflegende Angehörige, ab 1.1.2024 Pflegepersonen i. S. d. § 19 Satz 1 SGB XI (vgl. Rz. 6g), in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a besteht. Derartige Verträge können mit der Einrichtung des Müttergenesungswerks oder gleichartigen Einrichtungen geschlossen werden. Soweit diese medizinische Vorsorgeleistungen für Pflegepersonen i. S. d. § 19 Satz 1 SGB XI anbieten wollen, müssen sie ein entsprechend abgestimmtes Leistungsangebot bereithalten. Die begriffliche Klarstellung soll die Vorsorgemöglichkeiten für Pflegepersonen stärken (BT-Drs. 20/6544 S. 92).

Zu den von den Krankenkassen zu übernehmenden Kosten für Unterkunft und Verpflegung (Pflegesatz) gehören insbesondere die Aufwendungen für die Behandlung durch den Klinikarzt, Arznei-, Verband- und Heilmittel sowie unter bestimmten, ab 1.1.2004 eingeschränkten Voraussetzungen auch Fahrkosten nach Maßgabe von § 60 (vgl. die Komm. dort). Stationäre Vorsorgeleistungen im Ausland sind nur in Ausnahmefällen zulässig, wenn eine entsprechende Maßnahme im Inland nicht erbracht werden kann. Das über- und zwischenstaatliche Recht bleibt allerdings unberührt.

Abs. 4 Satz 2 verpflichtet die Krankenkassen ab 1.4.2007, zu den medizinischen Vorsorgeleistungen hinsichtlich der Merkmale "Antragstellung" und "Erledigung der Antragstellung" statistische Erhebungen anzustellen. Hierdurch soll das Bewilligungsgeschehen transparenter werden, um Fehlern in der Antragsabwicklung leichter nachgehen zu können.

2.3.2 Ermessen/Wunsch- und Wahlrecht (Abs. 5)

Rz. 22

Abs. 5 Satz 1 konkretisiert die Möglichkeiten der Ermessensentscheidung bei stationären Vorsorgeleistungen. Danach bestimmt die Krankenkasse nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalles Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die stationäre Vorsorgeeinrichtung. Diese Regelung entspricht im Wesentlichen der für die Träger der Rentenversicherung maßgeblichen Vorschrift des § 13 Abs. 1 SGB VI. Bei ihrer Entscheidung hat die Krankenkasse § 33 SGB I entsprechend zu würdigen, wonach den Wünschen des Versicherten, soweit sie angemessen sind, entsprochen werden soll. Die besonderen Belange pflegender Angehöriger sind auch hier zu berücksichtigen. Soweit pflegenden Angehörigen Leistungen erbracht werden, ist wie bei den Versicherten Voraussetzung, dass ambulante Leistungen nach § 23 Abs. 1 und 2 nicht ausreichen.

Ergänzend zu dieser Regelung ist der ebenfalls durch das Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung eingefügte § 42 Abs. 4 SGB XI zu beachten. Danach besteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege auch in Einrichtungen, die stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation erbringen, wenn während einer Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation für eine Pflegeperson i. S. d. § 19 Satz 1 SGB XI eine gleichzeitige Unterbringung und Pflege des Pflegebedürftigen erforderlich ist.

Rz. 22a

Die Änderung des Abs. 5 Satz 1 durch das GKV-VSG (vgl. Rz. 6d) geht auf den Ausschuss für Gesundheit (14. Ausschuss) im Gesetzgebungsverfahren zurück (zu Einzelheiten siehe BT-Drs. 18/5123, S. 115). Mit der Ergänzung ist eine entsprechende Anwendung des in § 8 SGB IX für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geregelten Wunsch- und Wahlrechts Versicherter nunmehr auch ausdrücklich bei Entscheidungen der Krankenkasse über stationäre Vorsorgeleistungen nach Abs. 4 eingefügt worden. Das hat zur Folge, dass die Krankenkasse bei der Entscheidung über die Lei...