Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 3 Um erproben zu können, ob durch Anreize und höherwertige Qualitätsstandards weitere Verbesserungen der Krankenhausversorgung erfolgen können, sind nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift einzelvertragliche Qualitätsverträge zugelassen. Diese Verträge können von einzelnen Krankenkassen oder Zusammenschlüssen von Krankenkassen mit einem Krankenhausräger bzw. einem Krankenhaus ...mehr

Rz. 11 Da sich der inhaltliche Schwerpunkt der Vorschrift auf die Abrechnungsprüfungen der KV bezieht und die auf die vertragsärztliche Versorgung bezogenen bundeseinheitlichen Richtlinien nach Abs. 6 Bestandteil der für den KV-Bereich geltenden Prüfvereinbarungen nach Abs. 5 sind, wird im Folgenden dargestellt, wie und nach welchen Kriterien die Abrechnungsprüfungen für die...mehr

Rz. 11 Nach Abs. 3 Satz 1 der Vorschrift können die betroffenen Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen, die Krankenkassen, die betroffenen Landesverbände der Krankenkassen sowie die KVen/KZVen gegen eine Entscheidung der Prüfungsstelle den jeweiligen Beschwerdeausschuss anrufen. "Betroffen" bedeutet, dass der vorgenannte Widerspruchsführer durch den Verwaltungsakt besch...mehr

Rz. 2 Die Vertragskündigung durch das Krankenhaus ist grundsätzlich nicht an Voraussetzungen geknüpft. Es wird im allgemeinen aber kein Interesse an einer eigenen Kündigung haben, solange der weitaus größte Teil der Bevölkerung in der Bundesrepublik in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert und das Krankenhaus darauf angewiesen bleibt, auch und gerade diesen Persone...mehr

Rz. 8 Nach Abs. 2 Satz 1 der Vorschrift wird die Kündigung durch die Krankenkassenseite mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde wirksam. Der Hinweis auf die "in Abs. 1 Satz 1 genannten Verbände" ist allerdings unscharf, weil auch die Ersatzkassen in die Kündigung einbezogen sind, die, wie vorher ausgeführt, auf der jeweiligen Landesebene durch die Landesvertre...mehr

Rz. 9 Nach Abs. 3b ist es den Einrichtungen nach Abs. 1 erlaubt, personenbezogene Daten an die nachfolgend aufgeführten Stellen zu übermitteln, soweit dies für die Verhinderung oder Aufdeckung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen im Zuständigkeitsbereich der jeweiligen Stelle erforderlich ist. Diese Stellen sind: die Zulassungsausschüsse nach § 96, die Stellen, die für die Ab...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingeführt worden. Mit der Neunten Zuständigkeitsanpassungsverordnung v. 31.10.2006 (BGBl. I S. 2407) ist im Abs. 6 das BMGS in BMG geändert worden. Aufgrund des Gesetzes zur Stärkung des ...mehr

Rz. 22 Gemäß § 7 Abs. 4 der Richtlinien bestimmt die KV für jedes Quartal die Zielrichtung und die Zielgruppen von Stichprobenprüfungen, durch welche nach dem Zufallsprinzip bei einer bestimmten Anzahl von Ärzten zusätzlich die Abrechnungen auf Abrechnungsauffälligkeiten geprüft werden. Nach § 10 der Richtlinien führt die KV Stichprobenprüfungen durch, die mindestens 2 % der...mehr

Rz. 30 Zu den Gemeinwohlbelangen von hoher Bedeutung, die grundsätzlich Vorrang vor der ungehinderten Berufsausübungsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG haben, zählen nach der vorerwähnten ständigen Rechtsprechung auch die bedarfsgerechte und leistungsfähige Krankenhausversorgung der Bevölkerung sowie sozial tragbare Krankenhauskosten – schon wegen ihrer Auswirkungen auf die fin...mehr

Rz. 2 Die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung erfolgt durch gemeinsame Prüfungseinrichtungen, und zwar in 1. Instanz durch die Prüfungsstelle und in 2. Instanz durch den Beschwerdeausschuss. Die Vorschrift bezieht sich sowohl auf die vertragsärztliche als auch auf die vertragszahnärztliche Versorgung, was sich aus § 72 Abs...mehr

Rz. 11 Die KBV und die KZBV sind nach Abs. 6 beauftragt, bis zum 1.1.2017 einheitliche Bestimmungen über die einheitliche Organisation der Einrichtungen nach Abs. 1 Satz 1 bei ihren Mitgliedern, die Ausübung der Kontrollen nach Abs. 1 Satz 2, die Prüfung der Hinweise nach Abs. 2, die Zusammenarbeit nach Abs. 3, die Unterrichtung nach Abs. 4 und die Berichte nach Abs. 5 zu treffen. ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Sie hat dabei in Abs. 1 zum Teil Formulierungen des § 368g Abs. 2 der bis 31.12.1988 geltenden Reichsversicherungsordnung (RVO) übernommen. Mit dem Gesetz zur Sicherung und Struktur...mehr

Rz. 23 Bei konkreten Hinweisen und Verdachtsmomenten i. S. d. § 20 der Richtlinien führt die KV eine anlassbezogene Plausibilitätsprüfung durch. Danach wird eine Abrechnung in der vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der regulären Prüfungen geprüft, wenn ausreichende und konkrete Hinweise auf Abrechnungsauffälligkeiten bestehen. Hinweisen wird nachgegangen, wenn Verdachts...mehr

Rz. 26 Gegenstand der Abrechnungsprüfungen der KV sind auch die Prüfungen der abgerechneten Sachkosten. Dabei geht es vorrangig um solche Sachkosten, die für den einzelnen Behandlungsfall benötigt werden, also patientenbezogen anfallen. Nicht gemeint sind dagegen die Praxiskosten, wie Praxisräume, Kosten des Praxispersonals, Praxiseinrichtung, die i. d. R. in den ärztlichen ...mehr

Rz. 40 Um den Inhalt und die Durchführung der Abrechnungsprüfungen nach den Abs. 2 bis 4 zu regeln, schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich eine entsprechende Vereinbarung mit der KV/KZV. Der Abschluss der Vereinbarung nach Abs. 5 ist eine gesetzliche Vorgabe, welche die Vereinbarungspartner zu erfüllen haben und der nich...mehr

Rz. 8 Den infrage kommenden Sitz der Prüfungsstelle regelt Abs. 2 Satz 2 der Vorschrift optional, wobei der bis 31.12.2016 geltende § 106 Abs. 4a Satz 2 unverändert übernommen worden ist. Die Errichtung der Prüfungsstelle kann danach bei der KV bzw. KZV, einem Landesverband der Krankenkassen oder einer bereits bestehenden Arbeitsgemeinschaft im Land erfolgen. Die Bezugnahme ...mehr

Rz. 28 Nach Abs. 2 Satz 8 i. V. m. § 13 Abs. 7 der Richtlinien unterrichtet die KV die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen über die Durchführung von Prüfungen und deren Ergebnisse, soweit sie Fälle festgestellter Unplausibilität und daraus folgende sachlich-rechnerische Berichtigung betreffen. Sie unterrichtet auch über ggf. weitere Maßnahmen, die ergriffen...mehr

Rz. 9 Für Rechtsstreitigkeiten aus dem Bereich der Krankenhausplanung und der Investitionsförderung nach dem KHG sind nach § 40 VwGO die Verwaltungsgerichte zuständig. Wegen der Auswirkungen der Kündigungen von Versorgungsverträgen durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen auf die in die Kompetenz der Länder fallende Krankenhausplanung sind Rechtsstreit...mehr

Rz. 12 Die Zahl der Plankrankenhäuser und Planbetten ist seit Mitte der 1970-Jahre insgesamt rückläufig. In 2010 waren nach Angabe des Statistischen Bundesamtes aus dem Jahr 2012 von den 1.758 allgemeinen Krankenhäusern in Deutschland 1.455 Plankrankenhäuser (82,2 %), 34 Hochschulkliniken (1,9 %), 82 Krankenhäuser mit einem Versorgungvertrag nach § 108 Nr. 3 (4,7 %) sowie 18...mehr

Rz. 11 In Deutschland gibt es 34 Hochschulkliniken, die als Universitätskliniken mehrere zentrale Aufgaben, insbesondere aber die Hauptaufgabe Lehre und Forschung erfüllen. Sie werden nach landesrechtlichen Vorschriften für den Hochschulbau gefördert, jedoch nicht nach dem KHG (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 KHG). Die Aufnahme der Hochschule in das Hochschulverzeichnis des Landes begründe...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift gehört zum Dritten Abschnitt, der den Titel "Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen" trägt, und ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Sie hat § 371 Reichsversicherungsordnung (RVO) abgelöst. Aufgrund de...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift war mit der bis 31.12.2016 geltenden Überschrift "Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung" durch Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Sie hatte die Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 368n Abs. 4 und 5...mehr

Rz. 1c Grundsätzlich bezieht sich nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift die mögliche Kündigung (vgl. "kann") von Versorgungsverträgen auf alle zugelassenen Krankenhäuser (vgl. § 108 i. V. m. § 109 SGB V), also auf landesrechtlich anerkannte Hochschulkliniken ebenso wie auf die im Krankenhausplan aufgeführten Krankenhäuser (Plankrankenhäuser) oder auf Vertragskrankenhäuser mit fo...mehr

Leitsatz 1. Für die Finanzierung des Trägers einer Wissenschafts- und Forschungseinrichtung i.S. von § 68 Nr. 9 AO kommt es auf den Mitteltransfer an, der ihm ohne eigene Gegenleistung zufließt. 2. Zum Zweckbetrieb nach § 68 Nr. 9 AO gehören nur notwendige Nebentätigkeiten zur Eigen- und Grundlagenforschung. Normenkette § 68 Nr. 9 AO, § 12 Abs. 2 Nr. 8 Buchst. a UStG, Art. 12 ...mehr

Rz. 4 Die stufenweise Wiedereingliederung setzt eine vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen dem erkrankten Versicherten, dem behandelnden Arzt, dem Arbeitgeber, der Arbeitnehmervertretung, dem Betriebsarzt, der Krankenkasse sowie ggf. dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (§§ 275 ff.) und dem Rehabilitationsträger voraus. Die Wiedereingliederung erfordert eine ei...mehr

Rz. 2 Der Versicherte hat grundsätzlich das Recht der freien Wahl des Arztes. Dies kann ein praktischer Arzt oder ein Arzt für Allgemeinmedizin, aber auch ein Arzt mit einer anderen Gebietsbezeichnung (Facharzt) sein. Die zum Teil im Ausland geltende Regelung, dass zuerst ein Hausarzt (Gebietsarzt, praktischer Arzt, Facharzt für Allgemeinmedizin) aufgesucht werden muss und e...mehr

Rz. 8 Das Wiedereingliederungsverhältnis zwischen dem Arbeitnehmer und dem Arbeitgeber ist ein Rechtsverhältnis eigener Art. Gegenstand der Tätigkeit des Arbeitnehmers ist nicht die übliche, vertraglich geschuldete Arbeitsleistung, sondern ein Aliud. Im Vordergrund des Beschäftigungsverhältnisses stehen Gesichtspunkte der Rehabilitation des Arbeitnehmers. Arbeitsvertragliche...mehr

Rz. 3 Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 hat vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen mit Wirkung ab 1.1.2004 unter anderem die Aufgabe übernommen, die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (vgl. § 92 Abs. 1 Nr. 7) weiterzuentwickeln. Die Anlage dieser Richtlinien regelt die Empfehlungen des Bundesausschusses zur Umsetzung der stufenweisen Wiedereingliederung in den A...mehr

Rz. 5 Eine KV wird von den Vertragsärzten für den Bereich jedes Landes (Bundeslandes) gebildet. Die Bildung einer KV ist dabei nicht als ein aktives Handeln der Vertragsärzte zu verstehen, sondern als Rechtsfolge ihrer Zulassung oder Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, einschließlich der Anstellung als Arzt in zugelassenen medizinischen Versorgun...mehr

Rz. 2 § 78 regelt die Zuständigkeit der Aufsicht über die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, mithin KBV bzw. KZBV (vgl. § 77 Abs. 4) und über die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen in den Ländern (vgl. § 77 Abs. 1). Außerdem beschreibt die Vorschrift den Umfang der Aufsicht und gleicht die Regelungen über das Haushalts- und Rechnungswesen, die Statistiken und das Vermög...mehr

Rz. 9 Auch hinsichtlich der Maßstäbe, die für die Verwaltung des Vermögens der KV/KZV gelten, greift Abs. 6 auf Rechtsvorschriften des SGB IV zurück, die für die Versicherungsträger gelten (§ 80 SGB IV – Verwaltung der Mittel – und § 85 SGB IV – Genehmigungsbedürftige Vermögensanlagen). Die für die Versicherungsträger gültigen Standards zur Sicherheit, Rentabilität und Liqui...mehr

Rz. 2 Einrichtungen der Selbstverwaltung der Vertragsärzte, der Vertragspsychotherapeuten, der medizinischen Versorgungszentren und/oder der Vertragszahnärzte sind für die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung auf der Lan­desbene die Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KV/KZV). Der Gesetzgeber hat die allgemein bekannte und in der Praxis etablierte Bezeich...mehr

Rz. 12 Abs. 6 überträgt die Auftragsvergabe nach § 88 SGB X sowie die Bildung von Arbeitsgemeinschaften nach den §§ 94 Abs. 1a bis 4 und 97 Abs. 1 Satz 1 bis 4 SGB X auf die KVen/KZVen sowie auf die KBV/KZBV. Damit können diese Vereinigungen, wie auch die Träger und Verbände der Sozialversicherung, im Rahmen der ihnen gesetzlich übertragenen Aufgaben untereinander Aufträge n...mehr

Rz. 3 Bereits in der Überschrift wird deutlich, dass die Aufsichtsmittel in besonderen Fällen nur bei den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, mithin bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und bei der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) anzuwenden sind. Die Anwendung bei den auf der Landesebene angesiedelten Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) oder Kas...mehr

Rz. 419 [Andere außergewöhnliche Belastungen → Zeilen 13–19] Zu den anderen außergewöhnlichen Belastungen gehören alle Aufwendungen, die die in § 33 EStG verlangten Voraussetzungen erfüllen und im EStG nicht als typisierte Einzelfälle nach §§ 33a, 33b EStG genannt sind. Rz. 420 Abzugsvoraussetzungen Ausgaben sind als (allgemeine) außergewöhnliche Belastungen nach § 33 EStG abzu...mehr

Rz. 55 Achtung Elektronisch gemeldete Daten müssen nicht eingetragen werden Daten, die elektronisch an die Finanzverwaltung gemeldet wurden, z. B. durch Versicherungen oder durch den Arbeitgeber, müssen nicht mehr in die Steuererklärung eingetragen werden. Nur bei abweichenden Werten ist eine Eintragung erforderlich. Achten Sie bitte auf die unterschiedliche Einfärbung der ei...mehr

Rz. 100 [Haushalt der unterstützten Person → Zeilen 4–6] Tragen Sie ein, wo die unterstützte(n) Person(en) lebt bzw. leben (Zeile 4). Soweit sich der Haushalt im Ausland befindet (Zeile 5), gelten strengere Nachweisregelungen und je nach Land eventuell gekürzte abzugsfähige Höchstbeträge (vgl. Erläuterungen zu den Zeilen 17–26). Leben im Haushalt der unterstützten Person mehr...mehr

Rz. 112 [eTIN → Zeile 4] Die Angabe der electronic Taxpayer Identification Number (eTIN), erkennbar aus der Lohnsteuerbescheinigung, ist nur notwendig, wenn keine Identifikationsnummer (Hauptvordruck, Zeilen 7, 16) vorhanden ist. Rz. 113 [Angaben zum Arbeitslohn → eZeilen 5–20] Die geforderten Angaben werden von Ihrem Arbeitgeber elektronisch an die Finanzverwaltung übermittelt...mehr

Rz. 52 Zum 1.1.2006 wurden die bis dahin noch geltenden Normen des Lohnfortzahlungsgesetzes (LFZG) durch das Gesetz über den Ausgleich der Arbeitgeberaufwendungen (AAG) bei Krankheit bzw. Schwangerschaft/Mutterschaft abgelöst. Im Rahmen der Umlageversicherung wird Arbeitgebern ein Teil der Aufwendungen für die Entgeltfortzahlung bei Krankheit (U1) erstattet. Rz. 53 Das Ausgle...mehr

Rz. 31 Zum 1.1.2006 wurden die bis dahin noch geltenden Normen des Lohnfortzahlungsgesetzes (LFZG) durch das Gesetz über den Ausgleich der Arbeitgeberaufwendungen (AAG) bei Krankheit bzw. Schwangerschaft/Mutterschaft abgelöst. Im Rahmen der Umlageversicherung werden den Arbeitgebern 100 % der Aufwendungen bei Mutterschaft erstattet, sog. Umlage U2. Rz. 32 Am Ausgleichsverfahr...mehr

Rz. 18 In der gesetzlichen Krankenversicherung existieren unterschiedliche Beitragssätze, die im Wesentlichen abhängig davon sind, ob der Beschäftigte Anspruch auf Entgeltfortzahlung und ob er Anspruch auf Krankengeld hat. Zudem können die Krankenkassen kassen­individuelle Zusatzbeiträge erheben. Rz. 19 Für Arbeitnehmer kommt, da ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung nach dem E...mehr

Rz. 21 Hinsichtlich der finanziellen Absicherung von werdenden und gewordenen Müttern ist danach zu unterscheiden, woraus sich das Beschäftigungsverbot ergibt. Rz. 22 Eine Frau, die wegen eines Beschäftigungsverbots außerhalb der Schutzfristen vor oder nach der Entbindung teilweise oder gar nicht beschäftigt werden darf, erhält von ­ihrem Arbeitgeber Mutterschutzlohn. Als Mut...mehr

Rz. 10 Zuständig für die Durchführung des Ausgleichsverfahrens ist die Krankenkasse, bei der der Arbeitnehmer Mitglied ist, auch wenn es sich um eine Betriebskrankenkasse oder eine Ersatzkasse handelt. Für Mini-Jobber ist die Minijob-Zentrale (Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See) zuständig. Die Umlagen entrichtet der Arbeitgeber zusammen mit den übrigen Abgaben ...mehr

Rz. 2 Die Voraussetzungen der Teilnahme am Umlageverfahren ergeben sich nunmehr aus § 1 Abs. 1 und 2 AAG. Hiernach nehmen am Ausgleichsverfahren bei Schwangerschaft/Mutterschaft (U2) alle Arbeitgeber – unabhängig von ihrer Betriebsgröße – teil. Von der Teilnahme am Ausgleichsverfahren sind lediglich die öffentlich-rechtlichen ­Arbeitgeber (Bund, Länder, Gemeinden und Gemeind...mehr

Rz. 13 Macht der Arbeitgeber die nach § 3 Abs. 2 AAG notwendigen Angaben zur Durchführung des Ausgleichs nicht, so kann die Krankenkasse die Erstattung versagen (§ 4 Abs. 1 AAG). Weiterhin kann die Krankenkasse Erstattungsbeiträge vom Arbeitgeber nach § 4 Abs. 2 AAG zurückfordern, sobald der Arbeitgeber schuldhaft falsche oder unvollständige Angaben gemacht hat oder Erstattu...mehr

Rz. 27 Durch § 1 Abs. 2 EntgFG ist klargestellt, dass auch Teilzeitbeschäftigte vollen Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall haben. Hierunter fallen auch geringfügig Beschäftigte. Rz. 28 Hinsichtlich der Modalitäten der Entgeltfortzahlung gelten dieselben Grundsätze wie für Vollzeitbeschäftigte. Insbesondere beträgt auch für Teilzeitbeschäftigte die Dauer der Entg...mehr

Rz. 4 Gem. § 28e Abs. 1 SGB IV hat der Arbeitgeber den Gesamtsozialversicherungsbeitrag abzuführen, der sich gem. § 28d SGB IV aus den Beiträgen für die Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung zusammensetzt. Im Grundsatz tragen Arbeitgeber und Arbeitnehmer je die Hälfte dieser Beiträge. Das ergibt sich aus den auf den jeweiligen Sozialversicherungszweig bezog...mehr

Rz. 95 Zuständige Einzugsstelle für die Sozialversicherungsbeiträge aus geringfügigen Beschäftigungsverhältnissen ist gemäß § 28i SGB IV allein die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See (vormals: Bundesknappschaft) als sog. Minijob-Zentrale. Da die Bundesknappschaft neben den Sozialversicherungsbeiträgen auch die für geringfügig entlohnte Beschäftigungen in den wo...mehr

Rz. 41 Neben der Erstellung von Beitragsnachweisen ist der Arbeitgeber gem. § 28a SGB IV auch verpflichtet, Meldungen zur Sozialversicherung abzugeben. Der notwendige Inhalt der Meldung ergibt sich aus § 28a Abs. 3 SGB IV. Für bestimmte, der Schwarzarbeit besonders verdächtigte Wirtschaftszweige bestehen zusätzliche Anforderungen nach § 28a Abs. 4 SGB IV. Rz. 42 Seit dem 1.1....mehr

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