§ 30 Muster, Checklisten, F... / I. Muster: Fragebogen für geringfügig Beschäftigte (Langfassung)
 

Rz. 7

 
Erklärung der/des Beschäftigten
Dieser Fragebogen dient zur Feststellung des Vorliegens der gesetzlichen Voraussetzungen einer geringfügigen Beschäftigung. Bitte füllen Sie diese in Ruhe aus und beantworten Sie alle Fragen wahrheitsgemäß. Dies ist auch in Ihrem Interesse. Sie sind zur wahrheitsgemäßen Beantwortung gem. § 28o Sozialgesetzbuch (SGB) IV verpflichtet. Falsche oder unvollständige Antworten können Schadensersatzverpflichtungen begründen und für Sie nachteilige finanzielle Konsequenzen haben
1.
Allgemeine Angaben zur Person:
Name, Vorname:  
Geburtsname:  
Anschrift:  
Rentenversicherungsnummer:  
Krankenversicherung (ggf. auch Familienversicherung) bei privater Versicherung letzte gesetzliche Krankenkasse:  

Wenn keine deutsche Sozialversicherungs-Nr. vorhanden ist:

Staatsangehörigkeit,

Geburtsort,

Geburtsdatum:

Bei Nicht-EU-Ausländern:

Beginn des Aufenthalts in Deutschland:

Aufenthaltserlaubnis gültig bis:

Arbeitserlaubnis gültig bis:
 
Die Beschäftigung ist geringfügig entlohnt (bis 450 EUR) – bitte weiter mit Ziff. 2.
Die Beschäftigung ist befristet – bitte weiter mit Ziff. 3.
2.    
Angaben zu einer geringfügig entlohnten Beschäftigung    
     
Die Beschäftigung wird in einem Privathaushalt ausgeübt □ ja □ nein
     
Die Beschäftigung soll an           Stunden pro Woche stattfinden (ggf. Schätzung)
     
Die Beschäftigung beginnt am    
     
Das monatliche regelmäßige Entgelt beträgt:            EUR    
     
Ich übe neben diesem Beschäftigungsverhältnis keine weitere Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt aus
Ich übe folgende weitere Beschäftigungen aus:
Arbeitgeber (Name/Ort)

mtl. Entgelt

[EUR]
Versicherungspflicht
    KV/PV RV AV
         
         
3.
Angaben zu einer von vornherein befristeten Beschäftigung
Die Beschäftigung ist befristet bis:
         
Die Beschäftigung wird werktäglich ausgeübt und ist längstens auf drei Monate begrenzt.
         
Die Beschäftigung ist vertraglich auf längstens 70 Arbeitstage begrenzt
         
Innerhalb des laufenden Kalenderjahres habe ich folgende befristete Beschäftigungen ausgeübt:
         
Arbeitgeber, ­Anschrift von bis Arbeitstage/Woche Arbeitsentgelt [EUR]
         
         
4.
Angaben zur Person
 
Ich beziehe: Altersrente
  Rente wegen: teilweiser Erwerbsminderung
  vollständiger Erwerbsminderung
 
Ich
 
bin Beamter.
 
übe gleichzeitig eine selbständige/freiberufliche Tätigkeit aus mit einem wöchentlichen Umfang von durchschnittlich Stunden und einem monatlichen Einkommen von durchschnittlich _________________________ EUR.
           
bin Soldat auf Zeit.
           
bin Schüler; Name der Schule:
           
habe mich um einen Studienplatz beworben.
           

bin als Student immatrikuliert und Praktikant; Art des Praktikums:

(bitte Kopie der Prüfungs- oder Studienordnung beifügen).
           

bin nicht als Student immatrikuliert und Praktikant; Art des Praktikums:

(bitte Kopie der Prüfungs- oder Studienordnung beifügen).
           
bin Diplomand und zur Erstellung meiner Diplomarbeit beschäftigt.
           
bin Hausfrau/-mann.
           

bin Student an der Universität:

(bitte Namen der Hochschule angeben).
           
Ich beziehe:
 
Krankengeld ab:
 
Arbeitslosengeld/-hilfe ab:
 
übe keine weitere Beschäftigung aus.
 

befinde mich in Elternzeit/Erziehungsurlaub seit _________________________ bis _________________________

Ich erkläre, vorstehende Fragen über die Beschäftigung und meine Person wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Ich verpflichte mich, alle Veränderungen, die die Beantwortung vorstehender Fragen betreffen, meinem Arbeitgeber unverzüglich mitzuteilen. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass falsche oder unvollständige Antworten Schadensersatzverpflichtungen begründen und für mich nachteilige finanzielle Konsequenzen haben können.
Ich bin mit der elektronischen Speicherung meiner o.a. Daten zu nicht gewerblichen Zwecken einverstanden. Der Arbeitgeber versichert, die Daten zu keinen anderen als den bestimmungsgemäßen Zwecken an Dritte weiterzugeben.
 
Ort, Datum   Unterschrift des Arbeitnehmers

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