Sommer, SGB V § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsä ... / 2.2.7 Prüfung der Sachkosten durch die KV

Rz. 26

Gegenstand der Abrechnungsprüfungen der KV sind auch die Prüfungen der abgerechneten Sachkosten. Dabei geht es vorrangig um solche Sachkosten, die für den einzelnen Behandlungsfall benötigt werden, also patientenbezogen anfallen. Nicht gemeint sind dagegen die Praxiskosten, wie Praxisräume, Kosten des Praxispersonals, Praxiseinrichtung, die i. d. R. in den ärztlichen Leistungen des EBM enthalten bzw. damit abgegolten sind. Ebenfalls nicht gemeint sind die Kosten des Sprechstundenbedarfs, der auf Kassenseite nach vorheriger Prüfung der Zulässigkeit und Wirtschaftlichkeit zentral mit Apotheken abgewickelt wird.

Die leistungsbezogenen Sachkosten werden grundsätzlich in Höhe der nachgewiesenen Kosten mit der KV abgerechnet, die diese Kosten in die Abrechnung der Gesamtvergütung einbezieht. Die KV muss sich deshalb im Rahmen ihrer Abrechnungsprüfung davon überzeugen, dass die Kosten in der eingereichten Höhe entstanden bzw. keine Rabatte, Boni o. Ä. an den Vertragsarzt geflossen sind, die dieser den Krankenkassen zur Verfügung zu stellen hat. Um den Anreiz für einen kostengünstigen Einkauf der Produkte zu erhalten, sieht der EBM inzwischen auch Kostenpauschalen vor, welche die Sachkostenprüfung entbehrlich machen. So ist z. B. für Radionuklide eine Kostenpauschale vereinbart, mit der nicht nur die Kosten des jeweiligen Produkts, sondern auch die Kosten der Beschaffung und Lagerung, die Materialverwaltung sowie der Abfallbeseitigung und Entsorgung gemäß der Strahlenschutzverordnung und nach dem Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln (AMG) abgegolten sind. Die ggf. verbleibende Differenz zwischen Einkaufspreis (einschließlich Nebenkosten) und Kostenpauschale behält der berechtigte Vertragsarzt (Nuklearmediziner, Radiologe), der die Radionuklide bei seiner Therapie einsetzt.

Nach § 7 Abs. 6 der Richtlinien bezieht sich die Plausibilitätsprüfung der über die KV abgerechneten Sachkosten insbesondere auf den Zusammenhang zwischen den verwendeten Sachmitteln und deren Indikationsbereich sowie auf die Menge der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung kann stichprobenartig durchgeführt werden und erfolgt durch vergleichende Betrachtung der Arztpraxis mit dem Durchschnitt der Arztgruppe.