Sommer, SGB V § 110a Qualitätsverträge / 2 Rechtspraxis

Rz. 3

Um erproben zu können, ob durch Anreize und höherwertige Qualitätsstandards weitere Verbesserungen der Krankenhausversorgung erfolgen können, sind nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift einzelvertragliche Qualitätsverträge zugelassen. Diese Verträge können von einzelnen Krankenkassen oder Zusammenschlüssen von Krankenkassen mit einem Krankenhausräger bzw. einem Krankenhaus auf der örtlichen Ebene geschlossen werden, eine Verpflichtung zum Vertragsabschluss sieht das Gesetz aber nicht vor. Da aber sowohl die Krankenkassen als auch die Krankenhäuser, nicht zuletzt aus Wettbewerbsgründen, daran interessiert sein dürften, die Qualität der Versorgung mit stationären Behandlungsleistungen für die versicherten Krankenhauspatienten zu verbessern, sollten die zur Erprobung dienenden Qualitätsvereinbarungen in ausreichender Zahl abgeschlossen werden, sobald die Voraussetzungen dafür gegeben sind. Inhaltliche Maßstäbe für die Qualitätsverträge sind die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136b Abs. 1 Nr. 4 festgelegten Leistungen oder Leistungsbereiche. Damit gibt der Gemeinsame Bundesausschuss verbindlich vor, welche Leistungen oder Leistungsbereiche für den Abschluss von Qualitätsverträgen geeignet sind; weitere Leistungen oder Leistungsbereiche kommen daher in der Erprobungsphase nicht infrage. Aufgrund des Verweises auf § 136b Abs. 1 Nr. 4 in Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift sind 4 Leistungen oder Leistungsbereiche vorzugeben, die der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 136b Abs. 8 bis zum 31.12.2017 zu beschließen hat. Nach der Gesetzesbegründung zu § 136b kann der Gemeinsame Bundesausschuss entscheiden, ob es im Hinblick auf die mit Qualitätsverträgen angstrebten Qualitätsverbesserungen und deren Messbarkeit sinnvoller ist, einzelne Leistungen (z. B. Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation) oder ganze Leistungsbereiche (z. B. endoprothetische Versorgung) als Vereinbarungsgegenstand auszuwählen. Die genannte medizinische Behandlungsmaßnahme Endoprothetik dient aber nur als Beispiel, an das sich der Gemeinsame Bundesausschuss halten kann, aber nicht halten muss.

Rz. 4

Mit Beschluss v. 15.12.2016 hatte der Gemeinsame Bundesausschuss das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitwesen (in der offiziellen Kurzbezeichnung IQTIG genannt) beauftragt, im Rahmen der Aufgaben nach § 137a Abs. 3 ein Evaluationskonzept zur Untersuchung der Entwicklung der Versorgungsqualität gemäß § 136 Abs. 8 Satz 2 und 3 zu entwickeln. Die Evaluation dient der Klärung, ob durch die Vereinbarung von Anreizen und hochwertigen Qualitätsanforderungen in Qualitätsverträgen nach der Vorschrift grundsätzlich eine weitere Verbesserung der Versorgung mit stationären Behandlungsleistungen erreichbar ist. Die Eignung ist insbesondere aus folgenden Kriterien abzuleiten:

1. Zielerreichung (konzeptionell und in der praktischen Erprobung),
2. Praktikabilität (konzeptionell und in der praktischen Erprobung),
3. unerwünschte Effekte.

Die Beauftragung umfasst folgende Punkte:

Das Evaluationskonzept enthält, neben dem methodischen Vorgehen, die von den zukünftigen Vertragspartnern der Qualitätsverträge umzusetzenden Anforderungen. Diese sind spezifisch zu beschreiben, sodass auf ihrer Grundlage die inhaltlichen, verfahrenstechnischen und vertraglichen Voraussetzungen für die konkrete Umsetzung der Evaluation geschaffen werden können.

Das Konzept umfasst auch entsprechende Empfehlungen für die vom GKV-Spitzenverband und der DKG zu beschließende Rahmenvereinbarung nach Abs. 2 der Vorschrift.

Das Konzept enthält außerdem Maßstäbe und Kriterien zur Bewertung von einzelnen Qualitätsverträgen, anhand derer festgestellt werden kann, ob die vereinbarten Qualitätsziele erreicht worden sind, und die bei der Entscheidung über die Implementierung von Qualitätsverträgen nach Abschluss der Erprobungsphase angewandt werden können.

Rz. 5

Zum methodischen Vorgehen gehörte auch die Darstellung, wie der Vergleich der Versorgungsqualität von Krankenhäusern mit und ohne Qualitätsvertrag oder vor Abschluss oder nach Beendigung der Vertragslaufzeit von Qualitätsverträgen vorgenommen werden soll. Dabei sind Daten aus laufenden gesetzlichen Qualitätssicherungsverfahren sowie Routinedaten soweit möglich und sinnvoll zu nutzen und potentielle Wechselwirkungen zwischen den Qualitätssicherungsinstrumenten insbesondere mit Blick auf die Erreichung der mit dem jeweiligen Qualitätsvertrag verbundenen Qualitätsziele darzustellen. Dazu gehört auch die Darlegung, insbesondere bei Leistungen und Leistungsbereichen, für die zur gleichen Zeit weitere Qualitätssicherungsinstrumente eingesetzt werden, ob und wie die hervorgerufene Veränderung plausibel auf die Einführung von Qualitätsverträgen zurückgeführt werden kann.

Angesicht der zu erwartenden Heterogenität der Qualitätsverträge war ein methodisches Vorgehen zu wählen, das es ermöglicht, unterschiedliche Vertragstypen zu verschiedenen Leistungen bzw. Leistungsbereichen auf Basis vorgegebener Kriterien zu bewerten und die so entstehenden "Einzelb...