Sommer, SGB XI § 85 Pflegesatzverfahren / 2 Rechtspraxis

Rz. 7

Wer die Parteien der Pflegesatzvereinbarung sind, bestimmt Abs. 2 Satz 1. Es sind dies der Träger des Pflegeheims auf der einen Seite und

1. die Pflegekassen oder sonstigen Sozialversicherungsträger,
2. die für die Bewohner des Pflegeheims zuständigen Träger der Sozialhilfe sowie
3. die Arbeitsgemeinschaften dieser Träger

auf der anderen Seite.

Es ist allerdings eine weitergehende Voraussetzung zu erfüllen. Die Träger oder ihre Arbeitsgemeinschaften gelten nur dann als Vertragspartei, wenn auf sie im Jahr vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen jeweils mehr als 5 % der Berechnungstage des Pflegeheims entfallen.

Nach der Neufassung des Abs. 2 durch das 1. SGB XI-ÄndG haben die Arbeitsgemeinschaften von Pflegekassen (i.S.d. Sozialversicherungsrechts) oder sonstigen Sozialversicherungsträgern allein oder gemeinsam die Parteifähigkeit erhalten, soweit sie das Quorum erfüllen. Bis dahin besaßen Arbeitsgemeinschaften nur das Recht der Beteiligung. Damit wurde dem Erfordernis Rechnung getragen, die Pflegekassen als Hauptkostenträger soweit wie möglich an den Vergütungsvereinbarungen zu beteiligen.

Die 5 %-Schwelle hat den Zweck, die Zahl der Vertragspartner des Pflegeheims nicht unpraktikabel hoch werden zu lassen.

Rz. 8

Ziel des Pflegesatzverfahrens ist der Abschluss einer Pflegesatzvereinbarung. Die Pflegesatzvereinbarung ist wie der (statusbegründende) Versorgungsvertrag (§ 72), ein öffentlich-rechtlicher Vertrag, bei dem sich beide Vertragsparteien – Heimträger und Leistungsträger – gleichrangig und gleichberechtigt gegenüberstehen (vgl. BayVGH, Beschluss v. 24.11.2004, 12 CE 04.2057, BayVBl 2005 S. 246).

Rz. 9

Die Einbindung des Pflegeheims in ein solches öffentlich-rechtliches Zulassungs- und Vergütungssystem kann nur mit der ausdrücklichen Zustimmung des betroffenen Trägers erfolgen. Für beide Regelkreise – Versorgungsvertrag wie Pflegesatzvereinbarung – gilt daher (wie bei den Krankenhäusern und den Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen) das sog. Individualprinzip.

2.1 Träger der Pflegeheime

Rz. 10

Als Heimträger gilt die für den Betrieb des Pflegeheims nach innen und außen verantwortliche natürliche oder juristische Person. Dies können öffentliche, freigemeinnützige und private Pflegeheimträger sein. Als öffentliche Träger kommen i.d.R. Gebietskörperschaften (z.B. Kreise) oder entsprechende Zusammenschlüsse solcher Körperschaften, die als Zweckverbände bezeichnet werden, in Frage. Die freigemeinnützigen Träger sind meist kirchliche, sozial ausgerichtete Vereinigungen, oftmals über die Grenzen eines Landes hinausgehend, und insbesondere Stiftungen mit ähnlichen Zielsetzungen. Letztlich gibt es die privaten Pflegeheimträger, die als konzessionierte Erwerbsunternehmen zumindest über die entsprechende Anerkennung nach § 30 GewO verfügen.

Vertragspartner sowohl für den Abschluss von Versorgungsverträgen als auch von Pflegesatzvereinbarungen ist in beiden Fällen grundsätzlich der Träger der einzelnen Pflegeeinrichtung, nicht die Verbandsebene (§§ 72, 85). Damit ist jedoch nicht ausgeschlossen, dass der einzelne Träger sich nach den allgemeinen Grundsätzen des Vertragsrechts bei den Pflegesatzverhandlungen und dem Abschluss der Pflegesatzvereinbarungen durch Dritte (damit auch von seinem Verband) vertreten lassen kann. Ausgeschlossen ist ebenso wenig die Möglichkeit, die Pflegesätze durch die Pflegesatzkommission nach § 86 aushandeln zu lassen.

2.2 Pflegekassen, sonstige Sozialversicherungsträger, Arbeitsgemeinschaften, Träger der Sozialhilfe

Rz. 11

Als Pflegesatz- oder Vertragspartei aufseiten der Leistungsträger bestimmt Abs. 2 die Pflegekassen, sonstige Sozialversicherungsträger, die für die Bewohner des Pflegeheims zuständigen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften all dieser Träger.

Rz. 12

Die näheren Bestimmungen zur Pflegekasse regelt § 46; dort wird unter anderem festgelegt, dass bei jeder Krankenkasse (§ 4 Abs. 2 SGB V) eine Pflegekasse errichtet wird. Diese Pflegekasse ist grundsätzlich Vertragspartei i.S.d. Vorschrift.

Rz. 13

Wer Sozialleistungsträger ist, wird generell in den §§ 18 bis 29 SGB I geregelt. Dazu gehören im Rahmen der Sozialversicherung neben den Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung insbesondere auch die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung und Unfallversicherung. Die namentliche Bezeichnung des Trägers dieser Versicherungszweige wird in den Einzelvorschriften der §§ 18 bis 29 SGB I präzise aufgeführt (z.B. Träger der gesetzlichen Rentenversicherung sind die Regionalträger, die Deutsche Rentenversicherung Bund, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See und in der Altershilfe für Landwirte die landwirtschaftlichen Alterskassen – vgl. § 23 Abs. 2 SGB I).

Neben den Pflegekassen können also solche Sozialversicherungsträger unter der Voraussetzung der 5 %-Schwelle Vertragsparteien sein (vgl. Abs. 2 Satz 1 Nr. 1).

Gemäß Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 sind Vertragsparteien auch die für den Sitz des Pflegeheimes zuständigen Sozialhilfeträger, die im Übrigen ebenfalls zu den im SGB I (§§ 18 bis 29) aufgeführten Sozialleistungsträgern zählen. Die Zuständigkeit der örtlichen und überörtlichen Träger der Soz...