Sommer, SGB XI § 25 Familienversicherung / 2 Rechtspraxis

2.1 Ehegatten oder Lebenspartner und Kinder

Rz. 4

Als anspruchsbegünstigten Personenkreis nennt das Gesetz zunächst die Ehegatten oder Lebenspartner. Verlobte, geschiedene Ehegatten oder in einem eheähnlichen Verhältnis lebende Partner sind in diesem Sinne nicht gemeint und werden von der Familienversicherung nicht erfasst.

Rz. 5

Nach Abs. 2 Satz 2 gilt § 10 Abs. 4 SGB V entsprechend. Danach gelten als Kinder neben den ehelichen Kindern des Stammversicherten auch seine Stiefkinder und Enkel, wenn sie von ihm bisher überwiegend unterhalten worden sind, sowie Pflegekinder. Pflegekinder sind solche Personen, die mit dem Versicherten durch ein auf längere Dauer angelegtes Pflegeverhältnis mit häuslicher Gemeinschaft wie Kinder mit Eltern verbunden sind. Dane ben nennt das Gesetz auch Kinder, die mit dem Ziel der Annahme als Kind in die Obhut des Annehmenden aufgenommen sind und für die die zur Annahme erforderliche Einwilligung der leiblichen Eltern erteilt ist (Adoptionspflegekinder). Stiefkinder in diesem Sinne sind auch die Kinder des Lebenspartners des Mitglieds.

Rz. 6

Das Gesetz nennt zwar die für ehelich erklärten Kinder und die nichtehelichen Kinder nicht ausdrücklich, nach allgemein herrschender Rechtsauffassung gehören diese jedoch auch als Kinder der Familienversicherung an.

Rz. 6a

Nach Abs. 2 Nr. 4 gelten die in Abs. 2 Nr. 1 bis 3 genannten Altersgrenzen nicht für Kinder, die wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung (§ 2 Abs. 1 SGB IX) außerstande sind, sich selbst zu unterhalten, vorausgesetzt, dass vor Erreichen der entsprechenden Altersgrenzen die Familienversicherung und die Behinderung nebeneinander bestanden.

2.1.1 Eigene Versicherung und Kassenzuständigkeit

Rz. 6b

Sind die Voraussetzungen der Familienversicherung nach dieser Vorschrift erfüllt, besteht für die Angehörigen eine eigene Versicherung ohne Beitragszahlung, aber mit eigenen Leistungsansprüchen. Insoweit sind diese handlungsfähig nach Maßgabe des § 36 SGB I und § 11 SGB X.

§ 10 Abs. 5 SGB V gilt entsprechend. Diese Regelung ist dahingehend aufzufassen, dass ein Wahlrecht besteht, wenn z. B. Eltern unterschiedlichen Kranken-(Pflege-)kassen angehören, und damit die Voraussetzungen für die Familienversicherung also mehrfach erfüllt sind. In diesem Fall kann für den Angehörigen nur die Pflegekasse gewählt werden, die auch als zuständige Krankenkasse gewählt wird.

2.1.2 Sonstige Angehörige nach der Satzung

Rz. 7

Nach Abs. 1 Satz 2 gilt § 7 Abs. 2 KVLG entsprechend. Der Anwendbarkeit dieser Vorschrift für die bei den landwirtschaftlichen Krankenkassen Versicherten kommt insoweit Bedeutung zu, als damit eine Erweiterung des familienversicherten Personenkreises verbunden ist. Neben den bereits genannten Ehegatten oder Lebenspartnern und Kindern von Mitgliedern können die Satzungen der landwirtschaftlichen Krankenkassen den anspruchsberechtigten Personenkreis auf sonstige Angehörige erstrecken, die mit dem Versicherten in häuslicher Gemeinschaft leben, von ihm ganz oder überwiegend unterhalten werden, sich gewöhnlich im Inland aufhalten und kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet.

2.2 Gemeinsame Voraussetzungen für Ehegatten oder Lebenspartner und Kinder

2.2.1 Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Inland

Rz. 8

In der Familienversicherung sind nur solche Ehegatten oder Lebenspartner und Kinder versichert, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland haben. Einen Wohnsitz hat jemand dort, wo er eine Wohnung unter solchen Umständen innehat, die darauf schließen lassen, dass er die Wohnung beibehalten und nutzen wird. Als gewöhnlicher Aufenthalt wird der Ort bezeichnet, wo sich der Angehörige unter solchen Umständen aufhält, die erkennen lassen, dass der Aufenthalt nicht nur vorübergehend ist. Ein vorübergehender Aufenthalt im Ausland steht dem nicht entgegen, wenn nach den gesamten Umständen des Einzelfalles zu vermuten ist, dass der gewöhnliche Inlandsaufenthalt nicht aufgegeben wird.

2.2.2 Anderweitige Versicherung

Rz. 9

Die Familienversicherung ist, von Ausnahmen abgesehen, gegenüber einer eigenen Pflicht- oder freiwilligen Versicherung in der sozialen Pflegeversicherung nachrangig. Studenten an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen (§ 20 Abs. 1 Nr. 9) und Personen, die zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt beschäftigt sind oder die eine Fachschule oder Berufsfachschule besuchen (vgl. Komm. zu § 20, bilden hier die Ausnahme. Die Familienversicherung ist deshalb vorrangig. Ebenso führt eine freiwillige Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung, welches den Ausschluss der Familienversicherung in der sozialen Pflegeversicherung zur Folge hat. Ehegatten oder Lebenspartner und Kinder sind also grundsätzlich nicht familienversichert, wenn sie selbst versicherungspflichtig oder freiwillig krankenversichert sind, unter Berücksichtigung der zuvor beschriebenen Ausnahmen.

2.2.3 Befreiung von der Versicherungspflicht oder private Pflegeversicherung

Rz. 10

Abs. 1 Nr. 3 schließt die Familienversicherung in der sozialen Pflegeversicherung auch dann aus, wenn der Angehörige sich nach § 22 von der Versicherungspflicht hat befreien lassen (vgl. hierzu die Komm. zu § 22 oder nach § 23 als Versicherungspflichtige...