Sommer, SGB V § 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesaus ... / 2.1.3 Ausnahmen und Einschränkungen (Abs. 1 Satz 1 HS 3)

Rz. 25

Der Gemeinsame Bundesausschuss ist berechtigt, Leistungen einzuschränken. Die Bedeutung der Regelung wird als gering eingeschätzt, weil die Bestimmung durch spezielle Vorschriften überlagert werden kann (Roters, in: BeckOKG SGB V, § 92 Rz. 8a). Der Ausschluss hängt davon ab, ob nach allgemein anerkannten medizinischen Erkenntnissen der diagnostische oder die medizinische Notwendigkeit oder Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind. In diesem Satz reihen sich unbestimmte Rechtsbegriffe aneinander. Ausgeschlossen sind sog. Lifestyle-Präparate (BSG, Urteil v. 12.12.2012, B 6 KA 50/11 R). Näheres in der Komm. zu § 34.

Rz. 26

Die Änderung des Abs. 1 Satz 1 HS 3 geht auf eine Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit des Bundestages zurück. Damit wird für alle Leistungen, unabhängig davon, ob sie erbracht oder verordnet werden, klargestellt, dass der Gemeinsame Bundesausschuss Einschränkungen oder Ausschlüsse vornehmen kann, wenn die Leistungen nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen, wenn sie unzweckmäßig sind oder wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeiten mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen zur Verfügung stehen. Die Klarstellung, die die Kompetenz des Gemeinsamen Bundesausschusses erweitert und damit die Wirksamkeit der Richtlinien für die Praxis gestärkt hat, bezieht sich insbesondere auf solche Arzneimittel, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss als unzweckmäßig deklariert werden. Klarstellung bedeutet, dass Arzneimittel auch vorher schon in die Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss eingebunden waren, weil sie als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden. Die Kompetenzerweiterung, die für das Handeln des Gemeinsamen Bundesausschusses durch Richtlinien eine grundsätzliche Bedeutung hat, präzisiert i. S. der Rechtsprechung die Normsetzung des Ausschusses nach Inhalt, Zweck und Ausmaß klarer als vorher. Dies hatte z. B. das BSG mehrfach vom Gesetzgeber gefordert (vgl. BSG, Urteile v. 20.3.1996, 6 RKa 62/94, und v. 19.2.2003, B 1 Kr 12/00, in denen für den Gemeinsamen Bundesausschuss engmaschige Gesetzesvorgaben angemahnt worden waren).