Sommer, SGB V § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Be ... / 2.7 Abrechnungsfähigkeit nach dem EBM bzw. BEMA

Rz. 10

Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM) bzw. für zahnärztliche Leistungen (BEMA) bestimmt nach Abs. 2 Satz 1 den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen, was bedeutet, dass eine neue ärztliche bzw. zahnärztlich Leistung grundsätzlich erst dann abrechnungsfähig ist und vergütet werden kann, wenn sie in den EBM oder BEMA aufgenommen ist (BSG, Urteil v. 13.11.1996, 6 RKa 31/95). Im Umkehrschluss kann die Leistung so lange berechnet werden, wie sie im jeweiligen Bewertungsmaßstab enthalten ist. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG kann es nicht Aufgabe der Gerichte sein, mit punktuellen Entscheidungen zu einzelnen Gebührenpositionen in ein umfassendes, als ausgewogen zu unterstellendes Tarifgefüge einzugreifen und dadurch dessen Funktionsfähigkeit infrage zu stellen (so auch BSG, Urteil v. 20.3.1996, 6 RKa 51/95). Etwas anderes könnte nur gelten, wenn der Bewertungsausschuss seinen Regelungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt hat. Die Bewertungsmaßstäbe sind, wie das BSG regelmäßig ausgeführt hat, Gesamtkonzepte als abschließende Regelungen, die keine Ergänzung oder Lückenfüllungen durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse oder Gebührenordnungen oder eine analoge Anwendung zulassen. Leistungsbeschreibungen dürfen deshalb weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (so BSG, Urteile v. 10.12.2008, B 6 KA 45/07, und v. 16.5.2001, B 6 KA 20/00 R jeweils m. w. N.).

Durch Beschluss des Bewertungsausschusses in der 435. Sitzung sind mit Wirkung zum 1.4.2019 im EBM die Gebührenpositionen 01439 und 01450 für die Videosprechstunde modifiziert worden. Die bisherige Bezugnahme auf bestimmte medizinische Anlässe für den Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde nach der Anlage 31b zum BMV-Ä ist mit Wirkung zum 1.4.2019 entfallen. Zudem ist die Gebührenposition 01450 als Zuschlag im Zusammenhang mit den Grundpauschalen der Kapitel 14 (Gebührenordnungspositionen der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie), Kapitel 22 (Gebührenordnungspositionen der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie) und 23 (Psychotherapeutische Gebührenordnungspositionen) für die Betreuung eines Patienten im Rahmen einer Videosprechstunde durch Aufnahme in die Präambeln dieser EBM-Kapitel erweitert worden. Diese Gebührenposition ist darüber hinaus im Zusammenhang mit den Gebührenpositionen 37120 und 27320 ausschließlich berechnungsfähig, wenn die Fallkonferenz als Videofallkonferenz durchgeführt wird, welche die Anforderungen nach Anlage 31b zum BMV-Ä erfüllt. Damit ist Abs. 2a Satz 17 bis 20 der Vorschrift i. d. F. des PpSG im EBM fristgerecht umgesetzt worden.

In Abs. 2 Satz 2 ist auch eine regelmäßige Überprüfung der beiden Bewertungsmaßstäbe daraufhin vorgeschrieben, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen. Damit richten sich auch die vertragsärztliche Vergütung und ebenso die vertragszahnärztliche Vergütung nach dem in § 70 normierten Versorgungsstand.

Mit Wirkung zum 23.7.2015 sind nach Abs. 2 Satz 3 in die regelmäßige Überprüfung der ärztlichen Leistungen des EBM auch die wirtschaftlichen Aspekte nach Satz 2 einzubeziehen. Die kontinuierliche Anpassung des EBM an die rasche Entwicklung der medizinischen Wissenschaft ist nach der Gesetzesbegründung die Voraussetzung für eine Verbesserung der Versorgung. Regelmäßig sind danach auch die Leistungsbewertungen im EBM betriebswirtschaftlich neu zu kalkulieren, um den raschen Veränderungen der Versorgungsstrukturen, der technischen Ausstattung sowie der Preis- und der Kostenentwicklung zu entsprechen. Dies dient auch der Honorargerechtigkeit zwischen den und innerhalb der Arztgruppen sowie zur Vermeidung von ökonomischen Fehlanreizen. Deshalb ist nach der Gesetzesbegründung durch Abs. 2 Satz 3 klargestellt, dass die Bewertungen des EBM kontinuierlich in bestimmten Zeitabständen auf der Grundlage von betriebswirtschaftlichen Daten der vertragsärztlichen Leistungserbringer anzupassen sind, die in sachgerechten Stichproben gewonnen werden. Die Bewertung der von einer Arztpraxis oder einem medizinischen Versorgungszentrum in einem bestimmten Zeitraum erbrachten Leistungen kann in diesem Zusammenhang so festgelegt werden, dass sie ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinkt.

Der BEMA ist von diesen Vorgaben nicht tangiert, weil es in der vertragszahnärztlichen Versorgung anders als in der vertragsärztlichen Versorgung die raschen Änderungen in der zahnmedizinischen Versorgung ebenso nicht gibt wie das Problem der Honorargerechtigkeit zwischen den und innerhalb der weitgehend homogenen Gruppen der Vertragszahnärzte.