Sommer, SGB V § 137g Zulassung strukturierter Behandlung ... / 2.3 Anpassung der DMP und der Verträge

Rz. 5a

Ändern sich die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f oder die in der RSAV enthaltenen Anforderungen, müssen die Behandlungsprogramme und die ihrer Durchführung dienenden Verträge angepasst werden. Abs. 2 sieht vor, dass die Krankenkassen oder die Verbände der Krankenkassen verpflichtet sind, die Anpassung unverzüglich, spätestens innerhalb eines Jahres, vorzunehmen. Die Jahresfrist rechnet sich von dem Tag, an dem die Änderungen wirksam geworden sind. Die Krankenkasse hat dem BVA die angepassten Verträge vorzulegen und dabei über die erfolgte Anpassung des Behandlungsprogramms zu informieren. Mit der Anpassung wird erreicht, dass das strukturierte Behandlungsprogramm auch weiterhin qualitativ hochwertig nach den Anforderungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses durchgeführt wird und eine Behandlung jeweils nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft erfolgt. Damit ist dem Gedanken der medizinischen Weiterentwicklung bei der Einführung von DMP ebenso Rechnung getragen wie dem allgemeinen Grundsatz des § 70 Abs. 1, der den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung eine Versorgung nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet. Die einheitliche Jahresfrist soll der Vereinfachung dienen, weil wegen der Anpassung ein ziemlicher Verwaltungsaufwand auf allen Seiten entstehen dürfte.

Rz. 5b

Unterbleibt die erforderliche Anpassung oder erfüllen die Behandlungsprogramme und die zu ihrer Durchführung geschlossenen Verträge aus anderen Gründen nicht mehr die rechtlichen Anforderungen, insbesondere nach den Richtlinien und der RSAV, hebt das BVA nach Abs. 3 die Zulassung zu dem Zeitpunkt auf, an welchem sich die Verhältnisse geändert haben. Abweichungen vom Grundsatz des Abs. 3 Satz 1 enthalten die Sätze 2 und 3. Danach ist die Zulassung zu widerrufen, wenn der jahresbezogene Qualitätsbericht nach § 137f Abs. 4 Satz 2 nicht bis zum 1.10. des Folgejahres vorgelegt wurde (vgl. Satz 3). Außerdem ist die Zulassung zum Beginn des Bewertungszeitraumes zu widerrufen, wenn die externe Evaluation nach § 137 f Abs. 4 Satz 1 nicht entsprechend den Anforderungen nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses durchgeführt worden ist (vgl. Satz 2). Die Formulierungen "ist zu widerrufen" bzw. "ist aufzuheben" lassen dem BVA keinen Spielraum. Hintergründe sind, dass in diesen Fällen mit dem DMP entweder der aktuelle Stand der medizinischen Wissenschaft nicht mehr erfüllt wird oder die Vergleichbarkeit der Qualität von DMP nicht mehr gegeben ist.