Sommer, SGB V § 11 Leistungsarten / 2 Rechtspraxis

2.1 Versicherte

Rz. 5

Die in § 11 aufgezählten Leistungen sind von allen Krankenkassen zu erbringen und können grundsätzlich von allen Versicherten unabhängig davon in Anspruch genommen werden, ob sie als Versicherungspflichtige oder Versicherungsberechtigte nach den §§ 5ff. oder als Familienangehörige nach § 10 versichert sind, sofern sich nicht aus den jeweiligen Einzelvorschriften etwas Abweichendes ergibt (BT-Drs. 11/2237 S. 163).

2.2 Leistungsarten (Abs. 1)

Rz. 6

In Abs. 1 der Vorschrift sind – nicht abschließend – die Leistungsarten aufgezählt, die den Versicherten von den gesetzlichen Krankenkassen zur Verfügung zu stellen sind. Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden hier allerdings nur grundsätzlich umrissen, Ansprüche werden durch Abs. 1 selbst nicht begründet. Der genaue Inhalt der Leistungen sowie die hierfür erforderlichen Anspruchsvoraussetzungen ergeben sich vielmehr aus den jeweiligen Einzelvorschriften, auf die verwiesen wird (BT-Drs. 11/2237 S. 163). § 11 präjudiziert dementsprechend auch nicht die Frage, ob auf die einzelne Sozialleistung ein Rechtsanspruch besteht oder ob es sich um eine Ermessensleistung handelt. Dies ergibt sich vielmehr ausschließlich aus § 38 SGB I i. V. m. den Einzelvorschriften des SGB V (BT-Drs. 11/2237 S. 163). Die Leistungsgewährung erfolgt i. d. R. durch Zurverfügungstellung von Sach- und Dienstleistungen und nur ausnahmsweise im Wege der Kostenerstattung (§ 2 Abs. 2, § 13 Abs. 1; zum Sachleistungsprinzip und seinen Ausnahmen vgl. Komm. zu § 13) oder als Geldleistung (§§ 44ff. Krankengeld und Abs. 1 Nr. 5 Persönliches Budget).

Gemäß Abs. 1 können die folgenden Leistungsarten nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen werden:

2.2.1 Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (Abs. 1 Nr. 1)

Rz. 6a

Mit dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) v. 23.10.2012 wurden mit den neu eingefügten §§ 24c bis 24i die bislang noch in der RVO verbliebenen Regelungen zu Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschutz (§§ 195 bis 200 RVO) sowie die entsprechenden Regelungen des Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (§§ 22 bis 29 KVLG) im Wesentlichen unverändert in das SGB V überführt. Es handelt sich dabei um ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe (§ 24d), Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln (§ 24e), Entbindung (§ 24f), häusliche Pflege (§ 24g), Haushaltshilfe (§ 24 h) und Mutterschaftsgeld (§ 24i).

2.2.2 Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (Abs. 1 Nr. 2)

Rz. 7

Zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gehören zunächst die Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung. Dies sind die in den §§ 20 bis 24 genannten Leistungen, im Einzelnen also die Leistungen zur Prävention und Selbsthilfe (§§ 20 bis 20d), die Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe nach § 21 sowie Individualprophylaxe nach § 22), die medizinischen Vorsorgeleistungen (§ 23) sowie die medizinische Vorsorge für Mütter und Väter (§ 24).

Die Leistungen zur Empfängnisverhütung umfassen ärztliche Beratung, Untersuchung und Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln (§ 24a Abs. 1). Für Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr besteht darüber hinaus auch ein Anspruch auf Versorgung mit ärztlich verordneten empfängnisverhütenden Mitteln (§ 24a Abs. 2).

Die Ansprüche auf Leistungen bei nicht rechtswidriger Sterilisation und nicht rechtswidrigem Schwangerschaftsabbruch sind in § 24b im Einzelnen geregelt.

2.2.3 Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten (Abs. 1 Nr. 3)

Rz. 8

Die Versicherten haben ferner Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die in § 25 (für Erwachsene) und in § 26 (für Kinder) geregelt sind. Nach Ergänzung der Vorschrift mit Wirkung zum 25.7.2015 ist jetzt auch ein Anspruch auf Erkennung von gesundheitlichen Risiken vorgesehen.

2.2.4 Leistungen zur Behandlung einer Krankheit (Abs. 1 Nr. 4)

Rz. 9

Wichtigster Bestandteil der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ist die in Abs. 1 Nr. 4 genannte Krankenbehandlung, die in den §§ 27ff. näher geregelt ist. Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Rz. 10

Unter einer Krankheit i. S. v. § 27 Abs. 1 Satz 1 versteht man einen regelwidrigen, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichenden Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (st. Rspr. BSG, vgl. nur Urteil v. 28.2.2008, B 1 KR 19/07 R m. w. N.). Krankheitswert im Rechtssinne kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (BSG, a. a. O.).

Rz. 11

Die Krankenbehandlung umfasst zunächst die ärztliche und zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 2). Sie beinhaltet die Tätigkeit des Arztes bzw. Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen bzw. zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist (§ 28 Abs. 1 und 2). Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hi...