Krankenhausbehandlung / 3 Leistungsumfang

Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung des Versicherten im Krankenhaus notwendig sind. Hierzu zählen insbesondere

  • die ärztliche Behandlung,
  • die Krankenpflege,
  • die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie
  • Unterkunft und Verpflegung.

Die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation.

3.1 Nächsterreichbare Krankenhäuser

Die Krankenhausbehandlung soll in einem der beiden – unter Berücksichtigung der vorgesehenen Maßnahmen – geeigneten nächstgelegenen Krankenhäuser erfolgen. Ist eine Spezialbehandlung erforderlich, die im Bundesgebiet nur von bestimmten Krankenhäusern durchgeführt werden kann (Behandlung von schweren Verbrennungen, Herztransplantationen), ist aus diesen Krankenhäusern das geeignete und nächstgelegene auszuwählen. Wählt der Versicherte ohne zwingenden Grund ein anders als in der Verordnung genanntes Krankenhaus, kann die Krankenkasse die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegen. Dazu zählen z. B. die höheren Fahrkosten zum weiter entfernten Krankenhaus. Die Entscheidung der Krankenkasse ist eine Ermessensentscheidung. Persönliche Gründe, wie z. B.

  • die Entfernung des Krankenhauses von den nächsterreichbaren Verwandten, bei Kindern von den Bezugspersonen,
  • religiöse Bedürfnisse oder
  • angemessene Wünsche

können jedoch die Wahl eines anderen Krankenhauses rechtfertigen.

3.2 Wahlleistungen

Entscheidet sich der Versicherte für Wahlleistungen, wie der Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer und/oder der gesondert zu honorierenden Behandlung durch einen bestimmten Arzt, muss er die Mehrkosten hierfür tragen. Für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, die diese Leistungen in Anspruch nehmen wollen, bietet die private Krankenversicherung Zusatzversicherungen an.

3.3 Entlassmanagement

Zur Krankenhausbehandlung gehört auch das Entlassmanagement, um die erforderlichen Leistungen z. B. der Haushaltshilfe, häuslichen Krankenpflege, Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit oder Pflegeleistungen nach dem SGB XI zu organisieren. Ziel ist die Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten und die Kommunikation zwischen den beteiligten ambulanten und stationären Versorgungsbereich zu verbessern. Die Krankenhäuser haben die Aufgabe in einem Entlassplan die medizinisch unmittelbar erforderlichen Leistungen festzulegen. Sie erhalten die Möglichkeit

  • Arzneimittel der jeweils kleinsten Packung und
  • Leistungen der häuslichen Krankenpflege oder der Heilmittelversorgung für eine Dauer bis zu 7 Tagen zu verordnen sowie
  • Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für eine Dauer bis zu 7 Tagen auszustellen.

Aufgabe der Krankenkasse ist es, gemeinsam mit dem Krankenhaus bereits rechtzeitig vor der Entlassung die für die Umsetzung des Entlassplans erforderliche Versorgung zu organisieren, eventuell die Leistungserbringer zu kontaktieren.

3.4 Mitaufnahme einer Begleitperson

Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten und die Mitaufnahme einer Pflegeperson.

Der Krankenhausarzt entscheidet über die medizinische Notwendigkeit der Aufnahme einer Begleitperson. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hält unter folgenden Voraussetzungen die Mitaufnahme einer Begleitperson für medizinisch notwendig:

Die Begleitperson ist

  • ständig anwesend und somit Ansprechpartner für behandelnden Arzt, Pflegepersonal und Patient,
  • im Patientenzimmer oder zumindest im gleichen Gebäude mit ständiger Erreichbarkeit untergebracht.

Eine Trennung von der Bezugsperson gefährdet den Behandlungsablauf/Heilungsprozess – davon ist bei Kindern bis zum Ende des Vorschulalters auszugehen.

Ab 1.1.2019 besteht die Möglichkeit, dass die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses erfolgt, wenn ihre Anwesenheit aus medizinischen Gründen notwendig, jedoch nicht möglich ist.

 

Wichtig

Patientenwunsch nicht ausschlaggebend

Der alleinige Wunsch des Patienten oder der Begleitperson ist kein medizinischer Grund zur Mitaufnahme einer Begleitperson.

Auch nach Erreichen der Schulfähigkeit kann eine medizinische Notwendigkeit für die Mitaufnahme der Begleitperson vorliegen, z. B.

  • bei schweren Erkrankungen (onkologische Erkrankungen, schwere operative Eingriffe),
  • bei schweren geistigen und/oder körperlichen Behinderungen und ausgeprägten Angstzuständen,
  • zur Anleitung und Einübung in diagnostische und/oder therapeutische bzw. pflegerische Maßnahmen.

3.4.1 Pflegekraft/Pflegeperson

Die Mitaufnahme einer Pflegekraft gehört ebenfalls zu den allgemeinen Krankenhausleistungen, wenn der Versicherte seine Pflege nach § 66 Abs. 4 Satz 2 SGB XII durch eine von ihm beschäftigte besondere Pflegekraft sicherstellt.

3.4.2 Vergütungsanspruch des Krankenhauses

Ist die Mitaufnahme einer Begleitperson oder Pflegekraft medizinisch notwendig, können vom Krankenhaus zusätzlich zur üblichen Vergütung (DRG-Fallpauschalen) für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des vollstationären Krankenh...

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