Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit

Zusammenfassung

Begriff

Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit erhalten Versicherte von ihrer gesetzlichen Krankenkasse z. B. wegen schwerer Krankheit nach einem Krankenhausaufenthalt, wenn ambulante Versorgung mit Haushaltshilfe oder häuslicher Krankenpflege nicht ausreicht und keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 vorliegt.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Die gesetzliche Grundlage für Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit ist § 39c SGB V. Regelungen zur Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit ergeben sich aus dem Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene (GR v. 20.6.2016-I i. d. F. v. 21.3.2018).

1 Ziele

Die Versorgung der Versicherten bei schwerer Krankheit nach einer Krankenhausbehandlung soll verbessert werden. Ein Versorgungsdefizit zwischen der Akutversorgung und dem Dauerzustand für Pflegeleistungen soll damit geschlossen werden.

2 Anspruchsvoraussetzungen

Versicherte,

• die wegen einer schweren Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach

  • einem Krankenhausaufenthalt,
  • einer ambulanten Operation oder
  • einer ambulanten Krankenhausbehandlung,
• bei denen aber keine dauerhafte Einschränkung von mehr als 6 Monaten vorliegt, um Anspruch auf Pflegeleistungen zu haben,

sollen verbessert werden.

Die Definition "schwere Krankheit" oder "akute Verschlimmerung einer Krankheit" wurde weder in der gesetzlichen Vorschrift noch in der Gesetzesbegründung näher konkretisiert. Deshalb sollte eine Gesamtbetrachtung der persönlichen Situation des Versicherten mit den weiteren Anspruchsvoraussetzungen bewertet werden.

Versicherte, die

• nicht zu Hause z. B. im Rahmen der

  • Haushaltshilfe (d. h. hauswirtschaftliche Versorgung und evtl. Kinderbetreuung) oder
  • häuslichen Krankenpflege (d. h. Anspruch auf Grundpflege und evtl. hauswirtschaftliche Versorgung) versorgt werden können und
• nicht pflegebedürftig mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 sind,

haben Anspruch auf Kurzzeitpflege. Ein Prüfschema ist im GR v. 20.6.2016-I i. d. F. v. 21.3.2018: Abschn. 4.2.5 zu finden.

Praxis-Tipp

Antrag

Die Leistung ist mit einer medizinischen Begründung bei der Krankenkasse zu beantragen. Das ärztliche Attest hat neben den Angaben zur schweren Krankheit bzw. zur akuten Verschlimmerung einer Krankheit auch eine Begründung zu enthalten, dass die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1a SGB V nicht ausreichen.

3 Leistungsumfang

Die Kurzzeitpflege wird von der Krankenversicherung finanziert und in einem zugelassenen Kurzzeitpflegeheim erbracht. Der Anspruch besteht für 8 Wochen. Kosten werden bis zu 1.774 EUR im Kalenderjahr für

• pflegebedingten Aufwendungen,
• Aufwendungen der medizinischen Behandlungspflege sowie
• Aufwendungen der sozialen Betreuung

übernommen.

Weitere Kosten, z. B. für Unterkunft und Verpflegung, können nicht übernommen werden und müssen deshalb vom Versicherten selbst gezahlt werden.

Hinweis

Weiterer Haushaltshilfeanspruch

Haben Versicherte einen Anspruch auf Leistungen der Kurzzeitpflege für ihren eigenen Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung und benötigen sie zur Versorgung und Betreuung eines im Haushalt lebenden Kindes weitere Unterstützung, besteht auch ein Anspruch auf Haushaltshilfe nach § 38 Abs. 1 Satz 4 SGB V.^[1]

[1] GR v. 20.6.2016-I i. d. F. v. 21.3.2018: Abschn. 4.5.1 Abs. 2.

4 Rückwirkende Feststellung von Pflegebedürftigkeit

Versicherte, bei denen während dem Leistungsanspruch von Kurzzeitpflege ohne Pflegebedürftigkeit das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 festgestellt wird, endet die Leistung nach § 39c SGB V ab dem Tag, ab dem die Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Krankenkasse hat für den zurückliegenden Zeitraum gegenüber der Pflegekasse einen Erstattungsanspruch im Rahmen der Kurzzeitpflege.^[1]

[1] GR v. 20.12.2022 zu § 42 SGB XI: Abschn. 7.