GR v. 09.12.1988: GRG: Leistungsrechtliche Vorschriften / Gemeinsame Vorschriften

Zu § 12 SGB V – Wirtschaftlichkeitsgebot

Siehe § 12 SGB V

1 Grundsatz der Wirtschaftlichkeit [§ 12 Abs. 1 SGB V]

[1] Der in der Sozialversicherung vorherrschende Grundsatz der Wirtschaftlichkeit wird für die gesetzliche Krankenversicherung bereits im Ersten Kapitel in den Allgemeinen Vorschriften festgeschrieben. [akt.] § 2 Abs. 1 Satz 1 und § 4 Abs. 4 SGB V unterstellen insbesondere das Verwaltungshandeln der Krankenkassen dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Eine entsprechende Verpflichtung für die Leistungserbringer ergibt sich aus [akt.] § 70 Abs. 1 SGB V. . .

[2] Ergänzend hierzu konkretisiert § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V den Leistungsanspruch des einzelnen Versicherten und grenzt diesen auf das unter Berücksichtigung des jeweiligen Einzelfalles wirtschaftlich vertretbare Maß ein. Im Übrigen haben Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte auch gemeinsam darauf zu achten, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden (§ 2 Abs. 4 SGB V). Nicht notwendige oder unwirtschaftliche Leistungen können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

2 Leistungserfüllung durch Festbetrag [§ 12 Abs. 2 SGB V]

[1] Die Vorschrift stellt klar, dass für die Leistungen, für die ein Festbetrag (vgl. §§ 35, 36 und 133 SGB V) festgesetzt worden ist, die Leistungspflicht der Krankenkasse ausschließlich durch die Zurverfügungstellung dieses Festbetrages erfüllt ist. Wählt der Versicherte eine aufwendigere Leistung, können über einen Festbetrag hinausgehende Zahlungen des Versicherten [akt.] nicht erstattet werden.

[2] Wird ein Mittel allerdings im Einzelfall zu einem Betrag unterhalb des Festbetrages abgegeben, so reduziert sich der Leistungsanspruch auf die Höhe der tatsächlichen Kosten.

Zu § 13 SGB V – Kostenerstattung

Siehe § 13 SGB V

[Anm. d. Red.: Vgl. auch: GR v. 26.11.2003, Zu § 13 SGB V; GR v. 09.03.2007-I, Zu § 13 SGB V; GR v. 18.06.2019, Zu § 13 SGB V]

1 Sachleistungsprinzip

[akt.] § 13 Abs. 1 SGB V bekräftigt das bereits in § 2 Abs. 2 SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung festgeschriebene Sachleistungsprinzip. Eine Kostenerstattung darf nur vorgenommen werden, soweit dies durch Gesetz zugelassen ist.

2 Kostenerstattung bei nicht rechtzeitiger Leistungserbringung oder unrechtmäßiger Ablehnung einer Leistung

[akt.] § 13 Abs. 3 SGB V ersetzt den Sachleistungsanspruch durch einen Kostenerstattungsanspruch, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch für eine selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind.

2.1 Unaufschiebbare, nicht rechtzeitig erbrachte Leistung

[1] Die Beurteilung, ob eine selbst beschaffte Leistung unaufschiebbar war, ist ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten vorzunehmen. Die Leistung muss so dringend erforderlich gewesen sein, dass eine Verzögerung aus medizinischen Gründen nicht vertretbar war.

[2] Es kann sich z.B. um Fälle handeln, in denen wegen der Dringlichkeit eine vorherige Kontaktaufnahme mit der Krankenkasse gar nicht erst möglich war (z.B. in Notfällen) und der Versicherte dadurch zwingend mit Aufwendungen belastet wurde. Daneben kann ein Kostenerstattungsanspruch aber auch in solchen Fällen in Betracht kommen, in denen die Leistung bei der Krankenkasse zwar beantragt wurde, wegen der Dringlichkeit aber noch vor der Entscheidung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden musste. In beiden Fallgestaltungen muss es sich allerdings um allgemein anerkannte Behandlungsmethoden handeln.

2.2 Zu Unrecht abgelehnte Leistung

[1] Im Gegensatz zu der unter Abschnitt 2.1 beschriebenen Alternative der "nicht rechtzeitig erbrachten Leistung" ist für den Kostenerstattungsanspruch bei "zu Unrecht abgelehnten" Leistungen die vorherige Einschaltung der Krankenkasse unabdingbare Voraussetzung. Eine Ablehnung der Leistungen durch die Krankenkasse muss sich im Nachhinein als unrechtmäßig herausstellen.

[2] Die Krankenkasse kann den Kostenerstattungsanspruch nicht mit dem Hinweis auf die vorherige – ggf. auch rechtskräftig gewordene – Ablehnung der Sachleistung verweigern, sondern muss in einem neuen Verwaltungsverfahren die Rechtmäßigkeit ihrer früheren Entscheidung überprüfen (§ 44 SGB X).

2.3 Umfang der Kostenerstattung

[1] Dem Versicherten sind die Kosten zu erstatten, soweit diese für notwendige Leistungen aufgewandt wurden. Der Versicherte ist so zu stellen, als hätte er die erforderlichen Leistungen durch die Krankenkasse erhalten. Dies bedeutet, dass bei der Kostenerstattung die bei unmittelbarer Inanspruchnahme von Kassenleistungen ggf. vom Versicherten zu leistenden Zuzahlungsbeträge zu berücksichtigen sind. Ebenso besteht kein Anspruch auf eine Kostenerstattung etwa für von der Versorgung ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel sowie auf nicht notwendige Versorgungsformen, die auf den Wunsch des Versicherten zurückzuführen sind.

[2] Die Krankenkasse hat allerdings die Mehraufwendungen zu tragen, die dem Versicherten durch die nicht unmittelbare Inanspruchnahme von Kassenleistungen entstanden sind. So kann sie z.B. bei ärztlicher Behandlung die Kostenerstattung nicht auf die von ihr sonst im Rahmen [akt.] der Gesamtvergütung für die vertragsärztliche Versorgung zu leistenden Beträge begrenzen.

3 Weitere Ausnahmen vom Sachleistungsprinzip

[1] In anderen als den in Abschnitt 2 genannten Fällen kommt e...