GR v. 18.06.2019-I: TSVG: L... / Zu § 13 SGB V – Kostenerstattung

Siehe § 13 Abs. 4 SGB V

1. Höhe der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 Sätze 3 bis 5 SGB V

[1] Versicherte können bei vorübergehendem Aufenthalt in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union (EU), einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) oder der Schweiz Leistungsansprüche im Wege der Kostenerstattung geltend machen. Der Anspruch auf Kostenerstattung ist der Höhe nach begrenzt auf die bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragenden Kosten. Bisher sind neben dem Abzug von Zuzahlungen von den Krankenkassen in ihren jeweiligen Satzungen ausreichende Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen gewesen. Durch die Neuregelung des TSVG entfällt der vorzusehende Abschlag für die fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung, der vorzusehende Abschlag für Verwaltungskosten wird bei 5 % gedeckelt.

[2] Versicherten wird somit der freie Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen im EU-Ausland, einem Vertragsstaat des EWR oder der Schweiz erleichtert, da sie im Vergleich zur Kostenerstattung für Gesundheitsbehandlungen im Inland nach § 13 Abs. 2 SGB V – wonach ein Abschlag für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht vorgesehen ist und der Abschlag für Verwaltungskosten ebenfalls auf höchstens 5 % begrenzt ist – finanziell nicht mehr benachteiligt werden.

[3] Diese Neuregelung ist auch im Hinblick auf die Gemeinsame Empfehlung der [ehemaligen] Spitzenverbände der Krankenkassen und der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland (DVKA) zu leistungsrechtlichen Umsetzungsfragen des GKV-Modernisierungsgesetzes sowie des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes i.d.F. 18.3.2008 [GR v. 18.3.2008] hinsichtlich der Ausführungen zu Abschnitt 4 zu beachten. Folglich ist der Abschlag für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung in den einzelnen Berechnungsbeispielen zu streichen und der Abschlag für Verwaltungskosten in Höhe von maximal 5 % anzusetzen.

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