GR v. 09.12.1988: GRG: Leistungsrechtliche Vorschriften

Zusammenfassung

Der Deutsche Bundestag hat am 25.11.1988 das "Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG)" verabschiedet; der Bundesrat hat ihm am 16.12.1988 zugestimmt. Es trägt das Datum vom 20.12.1988 und ist im BGBl. I v. 29.12.1988, S. 2477, veröffentlicht.

Das Gesetz tritt in seinen wesentlichen Teilen am 1.1.1989 in Kraft. Das betrifft auch die leistungsrechtlichen Vorschriften (§§ 10 bis 62 SGB V), die . . . an die Stelle der bisherigen Vorschriften treten.

Die [damaligen] Spitzenverbände der Krankenkassen kommentieren in diesem Rundschreiben die §§ 10 bis 62 SGB V sowie Artikel 37 des Gesetzes, der die Änderungen des BVG enthält. Damit soll den Krankenkassen die Anwendung des neuen Rechtes erleichtert werden. . .

Die Erläuterungen sind so umfassend gegeben worden, wie dies in der Kürze der zur Verfügung stehenden Zeit möglich war. Offen gebliebene Fragen werden in den routinemäßigen Besprechungen der Leistungsreferenten weiter beraten werden. Insoweit wird insbesondere auf die Ausführungen zu den §§ 10 und 62 SGB V hingewiesen.

Versicherung der Familienangehörigen

Zu § 10 SGB V – Familienversicherung

Siehe § 10 SGB V

[Anm. d. Red.: Vgl. auch: GR v. 21.12.1999, Abschnitt 1; GR v. 22.12.1999, Abschnitt A.V; GR v. 26.03.2003-I, Abschnitt G.II; GR v. 12.06.2019-II; GR v. 12.06.2019-III; GR v. 20.03.2020-I, Abschnitt 1.5.2]

1 Allgemeines

[1] Die Vorschrift begründet eine eigenständige Versicherung der Familienangehörigen. Die Versicherung ist allerdings an das Mitgliedschaftsverhältnis des Mitglieds gebunden. Sie tritt kraft Gesetzes mit dem Tage ein, an dem die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Die Versicherung der Familienangehörigen endet mit dem Wegfall der gesetzlichen Voraussetzungen, spätestens jedoch mit dem Ende der Mitgliedschaft des Mitglieds.

[2] Mit dem Ende der Familienversicherung endet grundsätzlich gleichzeitig auch der Anspruch auf Leistungen aus der Familienversicherung. Endet die Familienversicherung wegen der Beendigung der Mitgliedschaft eines Versicherungspflichtigen, aus dessen Mitgliedschaft sie hergeleitet wurde, besteht für die Dauer eines Monats ein nachgehender Leistungsanspruch [akt.], solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird (§ 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Dies gilt auch beim Tod des Mitglieds, wobei in diesen Fällen der Status des Mitglieds (Versicherungspflichtiger oder freiwillig Versicherter) nicht von Bedeutung ist (vgl. Abschnitt 3 zu § 19). [akt.] Der nachgehende Anspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V ist gegenüber einem ggf. gleichzeitig bestehenden Anspruch auf Familienversicherung gemäß § 10 SGB V nachrangig. Weitergehende Ansprüche, die sich aus § 19 Abs. 2 SGB V ergeben würden (z.B. Krankengeld), sind nicht zu erfüllen.

[3] Familienversicherte haben eigene Leistungsansprüche und sind insofern den übrigen Versichertengruppen gleichgestellt. Sie können, soweit sie das 15. Lebensjahr vollendet haben, Leistungsanträge selbst stellen oder zurücknehmen, Leistungen entgegennehmen und sind im Sozialgerichtsverfahren zur Verfolgung ihrer Ansprüche aktiv legitimiert. Für Kinder, die das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, hat der gesetzliche Vertreter die Rechte aus der Familienversicherung geltend zu machen (vgl. § 36 SGB I – Handlungsfähigkeit).

[4] Leistungsansprüche aus der Familienversicherung stehen Leistungsansprüchen aus anderen Trägerbereichen gleichrangig gegenüber. Eine Leistungsabgrenzung ergibt sich aus den jeweils anzuwendenden Einzelvorschriften (vgl. Abschnitt 5). Soweit dem Grunde nach neben einer möglichen Familienversicherung auch die Voraussetzungen für eine Versicherung aufgrund anderer Tatbestände erfüllt werden, ist die Rangfolge in § 10 Abs. 1 [Satz 1] Nr. 2 SGB V beschrieben (vgl. Abschnitt 2.3).

2 Voraussetzungen für die Familienversicherung

Das Zustandekommen und weitere Fortbestehen einer Familienversicherung ist von Voraussetzungen abhängig, die insgesamt erfüllt sein müssen. Ist eine Voraussetzung nicht gegeben oder liegt einer der in [akt.] § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 bis 5 SGB V genannten Ausschlusstatbestände vor, kommt eine Familienversicherung für den betreffenden Angehörigen nicht in Betracht bzw. ist eine solche Versicherung zu beenden.

2.1 Personenkreis

Die Familienversicherung erstreckt sich auf den [akt.] Ehepartner oder Lebenspartner, die Kinder, die Kinder familienversicherter Kinder sowie auf die den Kindern gleichgestellten Stiefkinder, Enkel, Pflegekinder und Adoptionspflegekinder des Mitglieds der Krankenkasse. Ohne Bedeutung für die Familienversicherung ist, ob zwischen dem Mitglied und seinem [akt.] Ehepartner oder Lebenspartner bzw. seinen Kindern eine Unterhaltspflicht bzw. -berechtigung nach bürgerlich-rechtlichen Vorschriften besteht.

2.2 Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im [akt.] Inland (§ 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V)

[1] Von der Familienversicherung werden nur solche Angehörige erfasst, die einen Wohnsitz oder einen gewöhnlichen Aufenthalt im [akt.] Inland haben (§ 30 SGB I). Ein Wohnsitz besteht dort, wo der Betreffende eine Wohnung unter solchen Umständen innehat, die darauf schließen lassen, dass er die Wohnung beibehalten und benutzen wird. Den gewöhnlichen Aufenthalt hat jemand dort, wo er sich unter solchen Umständen aufhält, die erk...