Häusliche Krankenpflege

Zusammenfassung

 

Begriff

Mit häuslicher Krankenpflege wird die Versorgung kranker Menschen mit bestimmten Pflegeleistungen in ihrer Wohnung bzw. ihrer häuslichen Umgebung bezeichnet. Die häusliche Krankenpflege im Sinne des SGB V bezweckt die Genesung von einer Krankheit oder die Behandlung einer Krankheit. Die häusliche Krankenpflege kommt entweder zur Verkürzung oder Vermeidung einer stationären Krankenhausbehandlung (Krankenhausvermeidungspflege) oder Sicherstellung der ärztlichen Behandlung (Sicherstellungspflege) in Betracht. Leistungsinhalte sind je nach Bedarf des Versicherten die Grundpflege, Behandlungspflege und hauswirtschaftliche Versorgung.

 

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die Voraussetzungen für die Krankenhausvermeidungspflege enthält § 37 Abs. 1 SGB V, die Sicherstellungspflege ist in § 37 Abs. 2 SGB V geregelt. Ergänzend zur Sicherstellungspflege kann die Satzung der Krankenkasse Mehrleistungen vorsehen. Für die Folgen schwerer Erkrankungen sieht § 37 Abs. 1a SGB V als Unterstützungsversorgung Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung vor.

Einzelheiten zur Verordnung und Genehmigung der häuslichen Krankenpflege enthält die Richtlinie für die häusliche Krankenpflege (HKrPflRL). Darin enthalten ist auch ein Katalog verordnungsfähiger Leistungen.

Das BSG hat diverse Urteile zu diesem Thema erlassen, insbesondere zur Abgrenzung der Leistungen der häuslichen Krankenpflege zu der häuslichen Pflege nach dem SGB XI (BSG, Urteil v. 17.6.2010, B 3 KR 7/09 R und BSG, Urteil v. 25.8.2009, B 3 KR 25/08 R). Die damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich in mehreren Gemeinsamen Rundschreiben mit der häuslichen Krankenpflege beschäftigt (GR v. 9.12.1988, GR v. 26.11.2003 und GR v. 9.3.2007-I). Zur neuen Leistung der Unterstützungsversorgung haben sich der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene im GR v. 20.6.2016 geäußert

1 Krankenhausvermeidungspflege

1.1 Anspruchsvoraussetzungen

Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn

  • Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist (z. B. keine freien Plätze im Krankenhaus, keine Transportfähigkeit des Versicherten), oder
  • durch die häusliche Krankenpflege Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird.

1.2 Leistungsinhalt

Bei der Krankenhausvermeidungspflege handelt es sich um eine Regelleistung. Sie umfasst die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung.

1.2.1 Grundpflege

Gegenstand der Grundpflege sind vor allem pflegerische Maßnahmen bei der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität. Hierzu gehören insbesondere Betten und Lagern, Körperpflege, Hilfen im hygienischen Bereich, Körpertemperatur messen, Tag- und Nachtwachen.

1.2.2 Behandlungspflege

Zur Behandlungspflege gehören ausschließlich solche medizinischen Hilfeleistungen, die nicht vom behandelnden Arzt selbst erbracht werden. Sie umfassen z. B. Injektionen, Verbandwechsel, Katheterisierung, Einlaufe, Spülungen, Einreibungen, Dekubitusvorsorge, Krisenintervention, Vorbeugen bei Suizidgefährdung psychisch Kranker oder Sicherung des notwendigen Patientenbeitrags zur ärztlichen Therapie (z. B. Medikamenteneinnahme, Aufklärung über Medikamente).

1.2.3 Hauswirtschaftliche Versorgung

Hauswirtschaftliche Versorgung umfasst Maßnahmen, die notwendig sind, um grundlegende Anforderungen einer eigenständigen Haushaltsführung aufrechtzuerhalten. Hierzu gehören z. B. das Einkaufen, das Reinigen der Wohnung und das Kochen. Diese Leistung bezieht sich allerdings nur auf die Bedürfnisse des erkrankten Versicherten selbst.

1.2.4 Ambulante Palliativversorgung

Die häusliche Krankenpflege als Krankenhausvermeidungspflege umfasst auch die ambulante Palliativversorgung, sofern kein Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung besteht. Für Leistungen der ambulanten Palliativversorgung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall anzunehmen. Also kann hier die häusliche Krankenpflege auch über 4 Wochen verordnet werden.

1.3 Leistungsdauer

Der Anspruch besteht bis zu 4 Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann dieser Zeitraum verlängert werden, wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) festgestellt hat, dass dies erforderlich ist.

2 Pflege bei schwerer Krankheit/Unterstützungsversorgung

Versicherte können wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, einen Bedarf an grundpflegerischer und hauswirtschaftlicher Versorgung haben. Dies ist der Fall, wenn sich Versicherte durch die Auswirkungen der vorherigen Behandlungen zu Hause nicht selbst pflegen und versorgen können.

2.1 Anspruchsvoraussetzungen

Voraussetzung für diese Form der häuslichen Krankenpflege ist das Vorliegen einer schweren Krankheit oder einer akuten Verschlimmerung einer Krankheit. Dies gilt insbesondere nach

  • einem Krankenhausaufenthalt,
  • einer ambulanten Operation oder
  • einer ambulanten Krankenhausbehandlung.

Die Voraussetzungen "wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit" werden weder in der gesetzlichen Vorschrift noch in der Gesetzesbegrü...

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