Sommer, SGB V § 44 Krankengeld / 2.2 Weitere Voraussetzung: Stationäre Behandlung/Therapie oder Arbeitsunfähigkeit

Rz. 7

Der Krankengeldberechtigte kann gemäß § 44 Abs. 1 Krankengeld nur dann beanspruchen, wenn er

• stationär in einem Krankenhaus behandelt bzw. in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung therapiert wird (vgl. Rz. 8)

oder

• arbeitsunfähig ist (Rz. 9 ff.).

2.2.1 Stationäre Behandlung in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung

Rz. 8

Losgelöst von einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit besteht ein Anspruch auf Krankengeld i.S.d. § 44 Abs. 1 auch bei einer zulasten der Krankenkasse durchgeführten

• stationären Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 39 i.V.m. § 108) – hierzu zählen auch stationsäquivalente psychiatrische Behandlungen, teilstationäre Behandlungen oder vor- und nachstationäre Behandlungen, wenn hierdurch die zuletzt ausgeübte Erwerbstätigkeit nicht ausübt werden kann -

  sowie

• stationären Therapie in einer nach §§ 111, 111a zugelassenen Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung

  1. bei medizinischer Vorsorge (§ 23 Abs. 4),
  2. bei Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter (§ 24),
  3. bei medizinischer Rehabilitation (§ 40 Abs. 2) oder
  4. bei medizinischer Rehabilitation für Mütter und Väter (§ 41),

sofern der Versicherte zum sonstigen anspruchsberechtigten Personenkreis zählt. Letztendlich bedeutet das, dass die Krankenkasse die Kosten der stationären Behandlung in voller Höhe zu übernehmen hat, damit ein Krankengeldanspruch auch dann entsteht, wenn keine Arbeitsunfähigkeit bescheinigt wird (z.B. bei stationärer Diagnostik in einer Diagnoseklinik); unberücksichtigt bleibt die mögliche Verpflichtung des Versicherten, eine Zuzahlung in Höhe von 10,00 EUR täglich (§ 23 Abs. 6, § 24 Abs. 3, § 39 Abs. 4, § 40 Abs. 5 und 6, § 41 Abs. 3) zu entrichten.

Nach Auffassung des Autors besteht bei ambulanten Rehabilitationsleistungen auch ein Anspruch auf Krankengeld, wenn diese ambulanten Leistungen stationsersetzend sind – also wenn der Versicherte aufgrund des Gesundheitszustandes statt ambulanter Rehabilitationsleistungen dem Grunde nach auch stationäre Rehabilitationsleistungen hätte beanspruchen können. Auf ein zeitlich paralleles Bestehen von Arbeitsunfähigkeit (vgl. Rz. 9 ff.) kommt es dann nicht an.

Die Rehabilitationseinrichtung hat dem Versicherten bzw. der Krankenkasse die Dauer der entsprechenden Vorsorge- bzw. Rehabilitationsleistung zu bescheinigen.

Bei einer ambulanten Vorsorgeleistung besteht i.d.R. kein Anspruch auf Krankengeld, weil der Versicherte weder stationär untergebracht ist, noch Arbeitsunfähigkeit vorliegt.

2.2.2 Begriff der Arbeitsunfähigkeit

2.2.2.1 Überblick

Rz. 9

Gemäß § 2 Abs. 1 Satz 1 und 3 der "Richtlinie über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 SGB V" (AU-RL; Fundstelle Rz. 40) liegt Arbeitsunfähigkeit vor, wenn Versicherte aufgrund von Krankheit ihre zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen können. Arbeitsunfähigkeit liegt auch vor, wenn aufgrund eines bestimmten Krankheitszustandes, der für sich allein noch keine Arbeitsunfähigkeit bedingt, absehbar ist, dass wegen der weiteren Ausübung der Tätigkeit für die Gesundheit oder die Gesundung abträgliche Folgen erwachsen, die Arbeitsunfähigkeit unmittelbar hervorrufen (vgl. auch BSG, Urteil v. 15.11.1984, 3 RK 21/83).

Rz. 10

Maßstab und Bezugspunkt für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist grundsätzlich der versicherungsrechtliche Status des Betroffenen zum Zeitpunkt der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit; maßgebend ist somit i.d.R. die letzte (versicherte) Erwerbstätigkeit vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Maßstab für das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit sind die tatsächlichen, individuellen Arbeits- oder Tätigkeitsanforderungen und -bedingungen, die je nach Personengruppe gesondert zu bewerten sind. Einzelheiten vgl. Rz. 26 ff.

Rz. 11

Entscheidend ist, ob der Versicherte diese individuellen Arbeits- oder Tätigkeitsanforderungen trotz seines Gesundheitszustandes noch erfüllen kann. Ist ihm die weitere Verrichtung der Beschäftigung/Tätigkeit im bisherigen Umfang nicht mehr zuzumuten, ist dem Versicherten vom behandelnden Arzt Arbeitsunfähigkeit zu attestieren. Das gilt auch dann, wenn

• dem Versicherten nur noch eine Tätigkeit für z.B. die Dauer von 6 Stunden je Arbeitstag zuzumuten ist, der Versicherte aber laut Arbeitsvertrag eine Arbeitsleistung für 8 Stunden je Arbeitstag zu erbringen hat oder
• der Versicherte noch in der Lage ist, bestimmte der arbeitsvertraglich geschuldeten Arbeiten/Arbeitsschritte zu erledigen.

Eine Teil-Arbeitsunfähigkeit gibt es also nicht.

Rz. 12

Wenn und solange ein Versicherter seine geschuldete Arbeitskraft wegen gesundheitlicher Gesichtspunkte nicht mehr in dem gewohnten Rahmen verrichten kann, ist er ohne Rücksicht darauf arbeitsunfähig,

• ob die Art seiner Krankheit ihn nur vorübergehend hindert, seine bisherige Tätigkeit fortzusetzen, oder
• ob er sie voraussichtlich dauernd nicht mehr verrichten kann.

Ist eine Arbeitsunfähigkeit wegen einer Erkrankung eingetreten, liegt diese Arbeitsunfähigkeit noch so lange vor, wie sie durch die Krankheit ver...