Rz. 37
Hat sich die Versicherte, die die Haushaltshilfe nach § 24h beanspruchen kann, nach Einbindung der Krankenkasse (vgl. Rz. 17) als Ersatzkraft nicht eine Privatperson, sondern eine qualifizierte Fachkraft von einem karitativen Verband oder einer vergleichbaren Einrichtung/Institution als Haushaltshilfe beschafft, sind die hierdurch anfallenden notwendigen Kosten zu erstatten. Weil diese Unternehmen unter finanziellen Gesichtspunkten auf Gewinn ausgerichtet sind, ist es nicht verwunderlich, dass der Höchstvergütungssatz, der für den Einsatz von nichtprofessionellen Einsatzkräften (Privatpersonen) gilt, in diesen Fällen nicht angewandt werden kann (BSG, Urteil v. 23.4.1980, 4 RJ 11/79).
Rz. 38
Als professionelle Ersatzkräfte kommen z. B. geeignete Beschäftigte von Verbänden der freien Wohlfahrtspflege, von Sozialstationen, von Familienpflegestationen oder von Dorfhelferinnenstationen in Betracht. Als Ersatzkraft in diesem Sinne gelten allerdings auch freiberuflich tätige Einzelpersonen und privatwirtschaftlich betriebene Unternehmen. Hier hat die Versicherte ein uneingeschränktes Wunsch- und Wahlrecht nach § 33 Satz 2 SGB I; die Krankenkasse darf die Versicherte nicht zwingen, einen von ihr bestimmten Anbieter zu nehmen.
Betragen die Kosten nicht mehr als das ortsübliche Arbeitsentgelt eines Leistungserbringers nach § 132, darf die Krankenkasse keine Einwände bezüglich der Höhe der Kosten erheben – und zwar auch dann nicht, wenn die Anspruchsberechtigte zunächst die Stellung einer qualifizierten Ersatzkraft als Naturalleistung abgelehnt und die Kostenerstattung gewählt hat (vgl. auch Schreiben des Bundesamtes für Soziale Sicherung v. 4.2.2021 an die bundesunmittelbaren Krankenkassen, Az: 211-5152.5-2875/2016; Fundstelle Rz. 55). Vereinbart die Versicherte ohne nachvollziehbaren Grund mit dem Unternehmen einen Preis, der über dem liegt, den die Krankenkasse im Rahmen von vertraglichen Vereinbarungen (vgl. Rz. 22) zu zahlen hätte, bleibt sie mit den Mehrkosten belastet. Das Bundesamt für Soziale Sicherung empfiehlt in dem gerade erwähnten Schreiben auch hier die Kostenerstattung bis zur Höhe des ortsüblichen Preises eines Leistungserbringers.
Durch die Regelung zur Kostenübernahme in voller Höhe soll z. B. die besondere Situation von Versicherten gewürdigt werden, die erst vor kurzer Zeit in eine für sie fremde Stadt gezogen sind und bis zur Notwendigkeit der Haushaltshilfe noch keinen Freundes-/Bekanntenkreis aufbauen konnten, der zur Weiterführung des Haushaltes bereit ist. Diesen Versicherten bleibt nur die Inanspruchnahme von professionellen Haushaltshilfen. Daneben kann es weitere Gründe geben, dass die Versicherte keine Verwandten/Verschwägerten etc. mit der Weiterführung des Haushalts beauftragen will.
Sind wegen der Besonderheit im Familienhaushalt (z. B. Personen mit schwerer Behinderung) staatlich geprüfte bzw. diplomierte Hilfskräfte notwendig, ist dieses bei dem Vergleich der Kosten entsprechend zu berücksichtigen. Im Einzelfall muss die Versicherte den von ihr akzeptierten hohen Preis begründen.
Wegen der Rechtssicherheit sollte die Krankenkasse bei der Beantragung der Haushaltshilfekraft auf mögliche Höchstbeträge hinweisen, sofern sie mit geeigneten Unternehmen Versorgungsverträge nach § 132 geschlossen hat und die Versicherte keines dieser Unternehmen einsetzt, sondern sich selbst einen geeigneten Dienst aussucht (vgl. §§ 13, 14 SGB I).
Eine werdende Mutter hat Anspruch auf Haushaltshilfe nach § 24h. Deshalb beantragt sie bei der Krankenkasse Haushaltshilfe.
Die Krankenkasse berät die Versicherte und teilt ihr mit, dass sie im Rahmen des nach § 132 geschlossenen Versorgungsbetrages eine professionelle Haushaltshilfekraft von dem Unternehmen XY für 48,00 EUR je Arbeitsstunde im Rahmen der Naturalleistung anbieten kann.
Die Versicherte verzichtet auf die Naturalleistung und will sich um eine Ersatzkraft Ihres Vertrauens selbst bemühen (Kostenerstattung). Dieses misslingt aber. Letztendlich vereinbart sie mit dem Unternehmen XY die Übernahme der Haushaltsführung für einen Preis von 55,00 EUR je Einsatzstunde, weil sie Angst hat, sonst keine Haushaltshilfe zu bekommen.
Fazit:
Die Versicherte kann von Ihrer Krankenkasse lediglich eine Erstattung ihrer Auslagen i. H. v. 48,00 EUR je Einsatzstunde beanspruchen.
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