Sommer, SGB V § 272b Sonderregelungen für den Gesundheitsfonds im Jahr 2023, Aussetzung ...

Norbert Finkenbusch

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Art. 1 Nr. 27 des Gesetzes zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstabilisierungsgesetz) v. 7.11.2022 (BGBl. I S. 1990) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 12.11.2022 neu eingefügt. Den Einnahmen des Gesundheitsfonds werden im Jahr 2023 einmalig Mittel aus den Finanzreserven der am Risikostrukturausgleich teilnehmenden Krankenkassen zugeführt.

1 Allgemeines

Rz. 2

Den Einnahmen des Gesundheitsfonds werden im Jahr 2023 einmalig rund 2,5 Mrd. EUR aus den Finanzreserven der am Risikostrukturausgleich teilnehmenden Krankenkassen zugeführt. Dies trägt dazu bei, einen Anstieg der Zusatzbeitragssätze im Jahr 2023 und damit verbundene finanzielle Belastungen der Beitragszahler zu begrenzen. Durch die Regelung werden mit einem bundesweiten und kassenübergreifenden Solidarausgleich die finanziellen Lasten im Jahr 2023 gleichmäßiger auf die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung verteilt. Nach Erkenntnissen des GKV-Schätzerkreises v. 12./13.10.2022 werden die Krankenkassen das Gesamtjahr 2022 voraussichtlich mit einem Defizit abschließen, sodass die Krankenkassen zum Jahresende 2022 absehbar über deutlich weniger Finanzreserven verfügen werden, die zur Reduktion der Deckungslücke in 2023 herangezogen werden können. Dabei werden die Finanzreserven einer Krankenkasse abzüglich des pauschalen Schonbetrags für Hochkostenfälle zugrunde gelegt.

2 Rechtspraxis

2.1 Zuführung an den Gesundheitsfonds (Abs. 1)

Rz. 3

Im Jahr 2023 werden den Einnahmen des Gesundheitsfonds (§ 271 Abs. 1 Satz 1) einmalig Mittel aus den Finanzreserven der Krankenkassen (Betriebsmittel, Rücklage, Rückstellung; § 260 Abs. 2 Satz 1) zugeführt (Satz 1). Dies trägt dazu bei, einen Anstieg der Zusatzbeitragssätze im Jahr 2023 und damit verbundene finanzielle Belastungen der Beitragszahler zu begrenzen (BT-Drs. 20/3448 S. 51). Es gibt keine Ausnahmeregelungen für Krankenkassen, die sich nicht für alle Versicherten geöffnet haben. Die landwirtschaftliche Krankenkasse ist am ansonsten kassenartenübergreifenden Solidarausgleich nicht beteiligt.

Rz. 4

Der kassenindividuelle Abführungsbetrag wird ermittelt, indem zunächst pauschal 4 Mio. EUR von der berücksichtigungsfähigen Finanzreserve abgezogen werden (Schonbetrag für Hochkostenfälle). Dabei ist die Obergrenze der Betriebsmittel zu berücksichtigen (§ 260 Abs. 2 Satz 1). Die Regelung berücksichtigt die besondere Situation kleiner Krankenkassen, um unterjährige Hochkostenfälle abzusichern (BT-Drs. 20/3448 S. 51, BT-Drs. 20/4086 S. 73). Der jeweilige Entlastungsbetrag fällt dabei umso größer aus, je weniger Versicherte eine Krankenkasse aufweist. So tragen alle Krankenkassen entsprechend ihrer jeweiligen finanziellen Leistungsfähigkeit zu dem besonderen Solidarausgleich der Krankenkassen im Jahr 2023 bei.

Rz. 5

Von der um den Schonbetrag bereinigten Finanzreserve sind abzuführen:

60 % des Betrages, der das 0,3-fache einer Monatsausgabe übersteigt (Nr. 1) und
40 % des Betrages zwischen dem 0,2-fachen und dem 0,3-fachen einer Monatsausgabe (Nr. 2).

Rz. 6

Die Untergrenze (Nr. 2) orientiert sich an der Mindestrücklage nach § 261 Abs. 2 Satz 2. Der Gesetzgeber geht davon aus, dass die Mindestrücklage bereits die finanzielle Leistungsfähigkeit einer Krankenkasse sicherstellt (BT-Drs. 20/3448 S. 52). Es wird ein prozentualer Anteil der die Mindestreserve überschreitenden Finanzreserven herangezogen. Dadurch wird einerseits sichergestellt, dass der an den Gesundheitsfonds zu zahlende Betrag von der jeweiligen Höhe der Finanzreserven der einzelnen Krankenkasse und damit von ihrer jeweiligen finanziellen Leistungsfähigkeit abhängt. Andererseits wird die Rangfolge der Krankenkassen im Hinblick auf die vorgehaltenen Finanzreserven nicht verändert, um den Eingriff in den Wettbewerb möglichst gering zu halten.

Rz. 7

Maßgeblich sind die Finanzreserven nach § 260 Abs. 2 Satz 1 jeder Krankenkasse ausweislich ihrer dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) am 15.6.2022 gemeldeten endgültigen Rechnungsergebnisse (Statistik KJ 1) für das Geschäftsjahr 2021 zum Stichtag 31.12.2021 (Satz 2). Dies gilt für die Höhe der Finanzreserven ebenso wie für die durchschnittlichen Monatsausgaben. Der GKV-Spitzenverband war durch den Strukturerlass des BMG v. 21.9.2016 verpflichtet, die Statistik KJ 1 des Berichtszeitraums 1.1. bis 31.12.2021 für alle Krankenkassen bis spätestens zum 15.6.2022 an das BMG weiterzuleiten. Die Übermittlung erfolgte am 15.6.2022. Spätere Korrekturen durch einzelne Krankenkassen werden nicht berücksichtigt (BT-Drs. 20/3448 S. 52).

2.2 Verfahren (Abs. 2)

Rz. 8

Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) führt das Verfahren durch (Satz 1). Es berechnet den zuzuführenden Betrag (Abs. 1 Satz 1, 2) für jede Krankenkasse. Die Forderung wird durch einen Bescheid gegenüber der Krankenkasse erhoben. Der Bescheid ist ein Verwaltungsakt (§ 31 SGB X), gegen den Rechtsschutz in Anspruch genommen werden kann.