Kostenerstattung (Auslandsaufenthalt)

Zusammenfassung

 

Begriff

Eine Krankenkasse erstattet nur in gesetzlich geregelten Ausnahmefällen die Kosten anstelle einer Sach- oder Dienstleistung. Dazu gehören die Kosten für Leistungen, die im Ausland in Anspruch genommen werden.

 

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Kosten für Leistungen in einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz werden nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V erstattet. Die Kostenerstattung an Arbeitgeber für die Behandlung von Mitarbeitern während eines berufsbedingten Auslandsaufenthalts richtet sich nach § 17 SGB V. Wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich ist oder eine Krankheit akut behandelt werden muss, werden die Kosten nach § 18 SGB V erstattet.

Unter welchen Voraussetzungen von einem Systemversagen im Abkommensstaat auszugehen ist, hat die Rechtsprechung entschieden (BSG, Urteil v. 24.5.2007, B 1 KR 18/06 R). Darüber hinaus ist über- oder zwischenstaatliches Recht zu beachten.

Die ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung-Ausland äußern sich in "Gemeinsamen Empfehlungen vom 18.3.2008 zur Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V und Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrags zur Gründung der EG und des Abkommens über den EWR nach § 18 SGB V".

Sozialversicherung

1 Leistungen innerhalb der EU/des EWR

1.1 Ambulante Behandlung

Leistungen der Krankenbehandlung können in

  • anderen Staaten der Europäischen Union (EU),
  • den Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) (Island, Liechtenstein und Norwegen) oder
  • der Schweiz

in Anspruch genommen werden.

1.1.1 Sach-/Dienstleistung/Kostenerstattung

Anstelle der Sach- oder Dienstleistung kann eine Kostenerstattung in Anspruch genommen werden. Ausgeschlossen sind sog. Residenten, für deren medizinische Versorgung die deutschen Krankenkassen an die Leistungsträger der Gastländer nach Durchführungsverordnungsrecht einen Pauschbetrag bezahlen sowie Versicherte, für deren Behandlung zwischen dem deutschen und dem ausländischen Versicherungsträger ein Verzicht auf die Erstattung der Kosten vereinbart ist. Der Erstattungsanspruch setzt voraus, dass ein Primäranspruch gegen eine deutsche Krankenkasse besteht. Dessen sachlich-rechtliche und sonstige Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein.

 

Hinweis

Sach-/Dienstleistungen im Ausland

  • Eine Kostenerstattung ist möglich, wenn innerhalb der EU/des EWR oder der Schweiz die Europäische Krankenversicherungskarte nicht akzeptiert wurde.
  • Kosten für Dienst- und Sachleistungen außerhalb der EU/EWR-Staaten oder der Schweiz werden erstattet, wenn ein bilaterales Abkommen über soziale Sicherheit abgeschlossen wurde und ein Anspruchsvordruck nicht vorgelegt bzw. nicht akzeptiert wurde.
  • Die Kostenerstattung ist ausgeschlossen, wenn mit dem ausländischen Träger eine pauschalierte Abrechnung der Leistungsaushilfekosten oder mit dem Land ein Erstattungsverzicht vereinbart wurde.
  • Kosten für einen Rücktransport ins Inland werden nicht übernommen.

1.1.2 Inländischer Leistungskatalog

Für den Anspruch sind die Voraussetzungen nach deutschem Recht zu erfüllen. Kosten für Leistungen, die in Staaten der EU, des EWR oder der Schweiz angeboten werden, aber nicht zum inländischen Leistungskatalog gehören, werden nicht erstattet. Entspricht die in diesen Staaten durchgeführte Maßnahme einer medizinischen Vorsorgeleistung oder einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation, ist die Erstattung von Kosten für Heilmittel nur zulässig, wenn darauf nach deutschem Recht ein Anspruch besteht. Es fehlt an einer gesetzlichen Grundlage für ein "Herauslösen" der Heilmittel, um eine Kostenerstattung nur für diesen Teilbereich der Gesamtmaßnahme zu erhalten.

1.1.3 Qualifizierte Leistungserbringer

Es dürfen nur qualifizierte Leistungserbringer in Anspruch genommen werden. Die erforderliche Qualifikation ist gegeben, wenn der Leistungserbringer im Aufenthaltsstaat zugelassen ist oder wenn für den Leistungserbringer die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufs Gegenstand einer Richtlinie der EG/EU sind. Ohne diese Voraussetzungen besteht keine Leistungspflicht der deutschen Krankenkasse. Mit qualifizierten Leistungserbringern dürfen die deutschen Krankenkassen Verträge zur (Sachleistungs-)Versorgung ihrer Versicherten abschließen.

1.1.4 Erstattungshöhe

Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse im Inland zu tragen hätte. Das Verfahren regelt die Satzung. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten von höchstens 5 % vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen abzuziehen.

1.1.5 Ermessensentscheidung

Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der EU oder des EWR möglich, kann die Krankenkasse im Rahmen einer Ermessensentscheidung die Kosten der erforderlichen Beha...

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