Keine Kostenerstattung für Augenoperation in ausländischer Privatklinik

Haufe Online Redaktion

Paragraf — Bild: rcfotostock LSG: Keine Kostenerstattung für grauen Star-OP im Ausland – Kein Notfall, keine erstattungsfähige Privatbehandlung.

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) hat entschieden, dass die operative Therapie eines grauen Stars im Ausland nicht als Notfallbehandlung gilt. Eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung ist damit ausgeschlossen.

Geklagt hatte eine türkischstämmige Frau (geb. 1965) aus Niedersachsen, die seit dem Jahr 2015 an einem beginnenden Katarakt (grauer Star) der Augen litt. Während eines Urlaubs in der Türkei im Jahre 2019 ließ sie an beiden Augen eine Linsenoperation in einer Privatklinik durchführen. Die entstandenen Kosten von rd. 1.600 Euro wollte die Frau von ihrer Krankenkasse erstattet haben.

GKV und private Auslandskrankenversicherung lehnen Kostenübernahme ab

Die gesetzliche Krankenkasse – und die private Auslandskrankenversicherung – lehnte eine Erstattung ab. Bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten könnten nur Notfallbehandlungen übernommen werden. Ein grauer Star sei jedoch ein schleichender Prozess und kein Notfall.

Operation als Notfallbehandlung?

Hiergegen klagte die Frau und schilderte, dass es in der Türkei mit den Augen so schlimm geworden sei, dass sie gestürzt sei. Ihr sei schwarz vor Augen geworden und sie sei in größter Sorge gewesen, das Augenlicht zu verlieren. Es habe sich um einen Notfall gehandelt. Obwohl sie schon länger an grauem Star erkrankt sei, könne ein „plötzlich bemerkter“ Sehverlust mit einem akuten Sehverlust verwechselt werden.

LSG: Keine Kostenerstattung für Augen OP in türkischer Privatklinik

Das LSG hat die Rechtsauffassung der Krankenkasse bestätigt. Der Anspruch scheitere schon deshalb, weil die Klägerin sich als Privatpatientin in einer Privatklinik habe behandeln lassen. Diesbezügliche Behandlungen seien vom Leistungsumfang generell nicht umfasst. Unabhängig davon habe bei der Klägerin kein medizinischer Zustand vorgelegen, der während des Türkei-Urlaubs an beiden Augen aufgetreten sei und einer sofortigen Behandlung bedurft hätte. Der behandelnde Augenarzt habe einen senilen Katarakt, d.h. eine Alterserkrankung diagnostiziert. Eine plötzliche Verschlechterung mit dringender Operationsindikation habe er ausgeschlossen. Ein grauer Star sei eine Alterserkrankung, die durch ein schleichendes Fortschreiten gekennzeichnet sei und nicht durch einen plötzlichen Sehverlust im Sinne eines Notfalls.

Hinweis: LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil v. 19.12.2023, L 16 KR 196/23

LSG Niedersachsen-Bremen