Sommer, SGB XI § 17 Richtlinien der Pflegekassen / 2.1.2 Abgrenzung der Pflegestufen

Rz. 11

Nach § 15 Abs. 1 sind für die Gewährung von Leistungen pflegebedürftige Personen einer von 3 Pflegestufen zuzuordnen. Der Gesetzeswortlaut differenziert nach erheblicher Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe I), Schwerpflegebedürftigkeit (Pflegestufe II) sowie Schwerstpflegebedürftigkeit (Pflegestufe III). Kriterien für die Zuordnung zu einer der 3 Pflegestufen sind die Häufigkeit des Hilfebedarfs, ein zeitlicher Mindestaufwand sowie die Zuordnung der Verrichtungen im Tagesablauf (Pkt. 4.1 PflRi). Bei der Anerkennung einer Pflegestufe findet ein geringfügiger, nicht regelmäßiger oder nur kurzzeitig anfallender Hilfebedarf ebenso keine Berücksichtigung, wie ein Hilfebedarf, welcher allein bei der hauswirtschaftlichen Versorgung anfällt (a. a. O.).

2.1.2.1 Erhebliche Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe I)

Rz. 12

Eine erhebliche Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe I) ist gegeben, wenn mindestens einmal täglich ein Hilfebedarf bei wenigstens 2 Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Körperpflege, Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche ein Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung anfällt (§ 15 Abs. 1 Nr. 1). Der wöchentliche Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen (§ 15 Abs. 3). Im Übrigen wird auf die Komm. zu § 15 Rz. 25 ff. verwiesen.

2.1.2.2 Schwerpflegebedürftigkeit (Pflegestufe II)

Rz. 13

Eine Schwerpflegebedürftigkeit (Pflegestufe II) liegt vor bei Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und bei denen zusätzlich mehrfach in der Woche ein Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung gegeben ist (§ 15 Abs. 1 Nr. 2). Der wöchentliche Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen müssen(§ 15 Abs. 3 Nr. 2). Hierzu wird auf die Kommentierung zu § 15 Rz. 35 ff. Bezug genommen.

2.1.2.3 Schwerstpflegebedürftigkeit (Pflegestufe III)

Rz. 14

Eine Schwerstpflegebedürftigkeit (Pflegestufe III) ist anzunehmen, wenn der Hilfebedarf bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts anfällt und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt wird (§ 15 Abs. 1 Nr. 3). Der wöchentliche Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger, Nachbar oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für alle für die Versorgung des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen müssen (§ 15 Abs. 3 Nr. 3). Ergänzend wird auf die Kommentierung zu § 15 Rz. 43 ff. verwiesen.

2.1.2.4 Besonderheiten bei Kindern

Rz. 15

Nach § 15 Abs. 2 ist bei Kindern für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend. Bei der Beurteilung des Hilfebedarfs eines Säuglings oder Kleinkindes ist nicht der natürliche, altersbedingte Pflegeaufwand, sondern nur der darüber hinausgehende Hilfebedarf von Relevanz, im ersten Lebensjahr liegt Pflegebedürftigkeit nur ausnahmsweise vor; die Feststellung bedarf einer besonderen Begründung (Pkt. 4.2 PflRi). Bei kranken oder behinderten Kindern ist der zusätzliche Hilfebedarf zu berücksichtigen, der sich z. B. als Folge einer angeborenen Erkrankung, einer intensivmedizinischen Behandlung oder einer Operation im Bereich der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität ergibt und u. a. in häufigen Mahlzeiten oder zusätzlicher Körperpflege bzw. Lagerungsmaßnahmen bestehen kann (a. a. O.). Weiterhin wird auf die Kommentierung zu § 15 Rz. 50 ff. verwiesen.

2.1.2.5 Besonderheiten bei vollstationärer Pflege

Rz. 16

Beantragt der Pflegebedürftige Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 so ist neben dem Umfang der Hilfebedürftigkeit zusätzlich zu prüfen, ob häusliche oder teilstationäre Pflege (z. B. aufgrund des Pflegeumfangs) nicht möglich ist oder wegen der individuellen Lebenssituation nicht in Betracht kommt (Pkt. 4.4 PflRi).

Nach Pkt. 4.4 der PflRi kann eine vollstationäre Pflege insbesondere erforderlich sein bei

• Fehlen einer Pflegeperson,
• fehlender Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen,
• drohender oder bereits eingetretener Überforderung der Pflegepersonen,
• drohender oder bereits eingetretener Verwahrlosung des Pflegebedürftigen,
• Selbst- und Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen,
• räumlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die keine häusliche Pflege ermöglichen, und durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (§ 40 Abs. 4) nicht verbessert werden können.

Bei Schwe...