Sommer, SGB V § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Be ... / 2.9 Verbesserung und Förderung des Zugangs zur vertragsärztlichen Versorgung

Rz. 27

Die mit Wirkung zum 11.5.2019 eingeführte Neufassung des Abs. 2b Satz 3 soll der Verbesserung und Förderung des Zugangs zur vertragsärztlichen Versorgung dienen. Damit wird ein Ziel des TSVG verfolgt, dass allen Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung ein gleichwertiger Zugang zur ambulanten ärztlichen Versorgung ermöglicht wird, indem Wartezeiten auf Arzttermine verkürzt, das Sprechstundenangebot erweitert und die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen verbessert werden. Insbesondere soll unangemessen langen Wartezeiten auf Behandlungstermine bei Haus-, Kinder- und Fachärztinnen und -ärzten vorgebeugt werden. Eine qualitativ gute und gut erreichbare medizinische Versorgung aller versicherten Patientinnen und Patienten ist nach der Gesetzesbegründung zentrale Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung. Die in Abs. 2b Satz 3 gesetzlich vorgesehenen Zuschläge betreffen die für die Behandlung von durch die Terminservicestelle vermittelten Patienten sowie die Terminvermittlung durch den Hausarzt bei Vorliegen einer medizinischen Dringlichkeit.

Die konkrete prozentuale Differenzierung der Vergütungszuschläge nach Nr. 1 bis 3 war vor dem Hintergrund erfolgt, dass die Differenzierung der Pauschalen in wesentlichen Teilen bereits seit dem 1.1.2012 durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz vorgesehen ist. Zwar hatte der Bewertungsausschuss die Differenzierung in seinem Grundsatzbeschluss v. 22.10.2012 festgelegt, eine Umsetzung im EBM war aber aufgrund der immer wieder verschobenen Reform des EBM durch den Bewertungsausschuss und wegen der Komplexität der Umsetzung bisher nicht erfolgt. In diesem Zusammenhang war die bisherige Regelung mit Wirkung zum 11.5.2019 aufgehoben worden, dass die Pauschalen soweit möglich nach (weiteren) Morbiditätskriterien insbesondere zur Abbildung des Schweregrades der Erkrankungen zu differenzieren sind.

Nunmehr hat der Gesetzgeber anstelle des Bewertungsausschusses mit Wirkung zum 1.9.2019 die verbindliche Vorgabe der unterschiedlichen Zuschläge auf die jeweiligen Versichertenpauschalen selbst geregelt, und zwar unterschiedlich gestaffelt nach der Länge der Wartezeit. Die Zeitspanne zwischen dem 11.5.2019 und dem 31.8.2019 diente dazu, dass sich die Praxisverwaltungssysteme auf die gesetzlich vorgegebenen, extrabudgetären Zuschläge einstellen konnten.

Nach Abs. 2b Satz 3 Nr. 1 wird ein Zuschlag in Höhe von 50 % der jeweiligen Versichertenpauschale gewährt, wenn

1. eine Behandlung bis zum Ablauf des 1. Tages nach Ablauf der Wochenfrist des § 75b Abs. 1a Satz 3 Nr. 1 erfolgt oder
2. Behandlungen in Akutfällen nach § 75 Abs. 1a Satz 3 Nr. 4 durchgeführt werden.

Nach Satz 3 Nr. 2 beträgt der Zuschlag 30 % der jeweiligen Versichertenpauschale, wenn die Behandlung vom Beginn des 2. Tages nach Ablauf der Wochenfrist bis zum Ablauf des letzten Tages der ersten Woche nach Ablauf der Wochenfrist nach § 75 Abs. 1a Satz 3 Nr. 1 erfolgt.

Erfolgt eine Behandlung in der Zeit vom Beginn des 1. Tages der zweiten Woche nach Ablauf der Wochenfrist bis zum Ablauf des letzten Tages der vierten Woche nach Ablauf der Wochenfrist nach § 75 Abs. 1a Satz 3 Nr. 1 wird ein Zuschlag in Höhe von 20 % der jeweiligen Versichertenpauschale gewährt.

Diese Vergütungsregelungen gelten gemäß § 120 auch für die notwendigen Behandlungen durch Krankenhäuser.

Durch Beschluss des Bewertungsausschusses v. 19.6.2019 sind die Zuschläge für den Terminservicestelle-Terminfall und der Zuschlag für den Terminservicestelle-Akutfall in den EBM durch die Aufnahme von Zusatznummern in die Liste der kodierten Zusatznummern integriert worden. Zur Abbildung der alters- und fachgruppenspezifischen Bewertung der Zusatzpauschalen werden weitere Zusatznummern aufgenommen.

Nach den EBM-Abrechnungsbestimmungen gilt der Tag der Kontaktaufnahme des Versicherten bei der Terminservicestelle (TSS) als 1. Zähltag für die Berechnung des gestaffelten prozentualen Zuschlags. Die Zusatzpauschalen sind nur in Fällen mit Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale oder in Fällen, in denen ausschließlich Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern nach Abschnitt 1.7.1 EBM durchgeführt werden, berechnungsfähig. In Abhängigkeit zur Anpassung des EBM in Bezug auf die Videosprechstunde wird die Berechnungsfähigkeit der Zusatzpauschale überprüft und ggf. erweitert. Die Zusatzpauschalen sind im Arztgruppenfall einmal berechnungsfähig. Die in Abhängigkeit des Behandlungstages gestaffelten Zusatzpauschalen sind im Arztgruppenfall nicht nebeneinander berechnungsfähig. Die Zusatzpauschalen werden ab dem 1.9.2019 von der Arztpraxis berechnet. Sofern es technisch möglich ist, soll spätestens ab dem 1.4.2020 die Zusetzung durch die KV erfolgen.

Der Zuschlag für den Terminservicestelle-Akutfall ist nur berechnungsfähig, wenn der vermittelte Termin spätestens am Tag nach Kontaktaufnahme des Versicherten bei der TSS und Einschätzung als TSS-Akutfall erfolgt. Diese Zusatzpauschale ist daher erst nach Implementierung des standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens berec...