Sommer, SGB V § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Be ... / 2.11 Bewertungsausschüsse

Rz. 41

Neu- und Weiterentwicklung der Bewertungsmaßstäbe für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen obliegen den Bewertungsausschüssen nach Abs. 3. Sie werden von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen (KBV und KZBV) und dem GKV-Spitzenverband gebildet. Zwar vermittelt der Text den Eindruck, als würde es nur um den Bewertungsausschuss für die ärztlichen Leistungen gehen, weil nur die KBV und nicht KZBV bzw. wie in Abs. 1 der Plural "Kassenärztliche Bundesvereinigungen" aufgeführt sind, aber die Formulierung "Bewertungsausschüsse" in Abs. 1 und der Hinweis in Abs. 3g auf "den für die zahnärztlichen Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss" machen deutlich, dass über die Generalklausel des § 72 Abs. 1 Satz 2 sich der Abs. 3 auch auf den Bewertungsausschuss für die zahnärztlichen Leistungen bezieht. Die auf Bundesebene angesiedelten Bewertungsausschüsse sind Teil der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte/Zahnärzte und Krankenkassen, was auch durch die Formulierung in Abs. 1 "Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse ..." deutlich wird. Es handelt sich mithin um obligatorische Vertragsorgane der Partner der Bundesmantelverträge für die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung, welche die Rahmenbedingungen für die Vergütung der ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen festlegen und deshalb für die Partner auf Bundesebene nicht zur Disposition stehen.

Rz. 42

Dem Bewertungsausschuss für die ärztlichen Leistungen gehören 6 Vertreter an; 3 Vertreter bestellt die KBV und 3 Vertreter der GKV-Spitzenverband. Entsprechendes gilt für den Bewertungsausschuss für zahnärztliche Leistungen, für den die KZBV 3 Vertreter und der GKV-Spitzenverband ebenfalls 3 Vertreter bestellen. Wenn es im Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen um die Vergütung der Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b oder der Leistungen und Kosten bei der Erbringung der Zweitmeinungen geht, wird der Bewertungsausschuss um 3 Vertreter der DKG und 3 weitere Vertreter des GKV-Spitzenverbandes ergänzt (vgl. Abs. 5a). Der "ergänzte" Bewertungsausschuss darf jedoch nicht verwechselt werden mit dem erweiterten Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen und dem erweiterten Bewertungsausschuss für zahnärztliche Leistungen nach Abs. 4 und Abs. 5, die in Konfliktfällen i. S. eines Schiedsgremiums die Vereinbarungen festsetzen.

Die gegenüber früher personell verkleinerten Bewertungsausschüsse haben sich auch dadurch als handlungsfähig erwiesen, dass es auf Krankenkassenseite keine Konfliktfelder mehr gibt, weil der GKV-Spitzenverband alle Krankenkassenarten vertritt, und dass wegen der verkleinerten Besetzung auch die Einigungsprozesse zwischen Ärzte- und Krankenkassenvertretern, vielleicht mit Ausnahme der grundlegenden Vergütungsprobleme, die durch den erweiterten Bewertungsausschuss nach Abs. 4 entschieden werden, grundsätzlich schneller und professioneller herbeigeführt werden können. Andererseits ist nicht zu verkennen, dass das BMG mit dem verkleinerten Bewertungsausschuss ein Instrument in die Hand bekommen hat, welches ihm die Gelegenheit bietet, jederzeit über die Vergütung steuernd auf die angestrebte Umsetzung der vertragsärztlichen bzw. vertragszahnärztlichen Vergütung einzuwirken, was z. B. unschwer an der zum 1.1.2012 geänderten Fassung der Vorschrift abzulesen ist, nach der das BMG die Vorgaben gemacht hat, die vom jeweiligen Bewertungsausschuss umgesetzt werden müssen. Daran ändert nichts, dass manche Gesetzesbefehle nicht als solche formuliert worden sind. Es kommt hinzu, dass das BMG an den Sitzungen teilnehmen darf bzw. im Wege der Rechtsaufsicht, die Beschlüsse des Bewertungsausschusses bzw. erweiterten Bewertungsausschusses prüft und ggf. beanstanden kann. Kommt kein Beschluss bzw. ein Beschluss nicht fristgerecht zustande, regelt das BMG den Beschluss im Wege der Ersatzvornahme.

Rz. 43

Zur Besetzung ist festzustellen, dass der von der Selbstverwaltung der Ärzte/Zahnärzte oder Krankenkassen auf Bundesebene bestellte Vertreter nicht beim GKV-Spitzenverband oder der KBV/KZBV beschäftigt sein muss. Er wird aber das Vertrauen der Organe der bestellenden Körperschaft des öffentlichen Rechts besitzen müssen, weil er sonst nicht durch die Körperschaft bestellt wird.

Das BSG hat mit Urteil v. 26.1.1994 (6 RKa 66/91) ausgeführt, dass Bestellung nicht heißt, dass die Vertreter durch ein Organ der bestellenden Körperschaft gewählt werden müssen. Die Mitglieder des Bewertungsausschusses können jederzeit von ihren entsendenden Körperschaften abberufen werden und genießen auch keine Weisungsfreiheit. Deshalb ist es nach BSG-Meinung sachgerecht und verfassungsrechtlich unbedenklich, dass z. B. die Vertreter der Ärzte im Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen von dem nach der Satzung für Vertragsabschlüsse zuständigen Vorstand bestellt werden.

Rz. 44

Die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse haben rechtlich eine doppelte Wirkung. Gegenüber den unmittelb...