Sommer, SGB V § 69 Anwendungsbereich / 1 Allgemeines

Rz. 2

Im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung, in der bei der Leistungsgewährung das Kostenerstattungssystem dominiert – der Versicherte finanziert die Rechnung des Leistungserbringers vor und bekommt den Rechnungsbetrag je nach Inhalt des privaten Versicherungsvertrages ganz oder teilweise erstattet –, beruht die gesetzliche Krankenversicherung auf dem Sozialleistungsprinzip (§ 11 SGB I). Danach werden neben den gesetzlich bestimmten Geldleistungen (z. B. Krankengeld) die Dienst- und Sachleistungen (z. B. ärztliche Behandlung bzw. Arzneimittel) in notwendigem Umfange in Natur gewährt. Diese Leistungsgewährung in Natur kommt in der Praxis nahezu nicht mehr vor.

Rz. 3

Regelfall ist, dass die Krankenkassen oder ihre Verbände Verträge mit den Leistungserbringern bzw. deren Verbänden, Innungen oder Vereinigungen schließen, um die den Versicherten in Natur zu gewährenden Sach- und Dienstleistungen sicherzustellen (vgl. § 2 Abs. 2). Im Rahmen dieser Verträge werden die Sach- und Dienstleistungen dem Versicherten gegenüber erbracht; abgerechnet wird in den meisten Fällen direkt mit der Krankenkasse, es sei denn, Versicherte haben die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 gewählt. Das geschieht jedoch wegen des damit verbundenen Kostenrisikos nur in ganz wenigen Ausnahmefällen.

§ 69 war anfangs als reine Einweisungsvorschrift konzipiert, hat sich jedoch dann durch die Weiterentwicklung des Leistungsspektrums und der daraus resultierenden gesetzlichen Anpassungen zur Grundnorm des Leistungserbringerrechts entwickelt. Grundlegend ist dabei, dass die von ihr erfassten Bereiche dem öffentlichen Recht zuzuordnen sind (Abs. 1) sowie die Regelung zur Anwendung des Wettbewerbs- und Kartellrechts auf die Beziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern (Abs. 2).

§ 69 enthält den Grundsatz, dass Leistungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur von den im 4. Kapitel genannten Personen und Institutionen erbracht werden können und dürfen. Damit scheiden alle anderen im Gesundheitswesen Tätigen z. B. Heilpraktiker aus. Deren Leistungen für gesetzlich Krankenversicherte dürfen von den Krankenkassen. weder bezahlt noch erstattet werden.

Rz. 4

Das ab 1.1.2000 geltende GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 hat die Grundlagen der vertraglichen Rechtsbeziehungen über das 4. Kapitel hinaus auf Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung (§ 63), Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung (§ 64a) und Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen (§ 64b) sowie die dazugehörigen Verträge (§ 64) erstreckt. Die Rechtsgrundlagen der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern sind durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und die in § 16 KHG erwähnten Rechtsverordnungen (z. B. Bundespflegesatzverordnung) vervollständigt worden. Durch das Fallpauschalengesetz (FPG) ist das ab 30.4.2002 gültige Krankenhausentgeltgesetz (vgl. Art. 5 FPG), welches für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen gilt, als weitere Rechtsgrundlage hinzugekommen. Damit ist die in Abs. 1 Satz 1 fixierte Grundsatznorm abschließend und umfassend in der Weise geregelt, dass alle genannten Rechtsbeziehungen, egal ob sie zwischen der einzelnen Krankenkasse und einem einzelnen Leistungserbringer oder zwischen Verbänden der Krankenkassen und Verbänden der Leistungserbringer auf Bundes- oder Landesebene bestehen und/oder vereinbart werden, ausschließlich sozialversicherungs- und nicht privatrechtlicher Natur sind. Das BGB ist subsidiär und nur insoweit anwendbar, als die gesetzlich bestimmten Aufgaben der Beteiligten und die Besonderheiten des öffentlich-rechtlich gestalteten Vertragsrechts dies noch zulassen (z. B. Nichtigkeit, Teilnichtigkeit von Verträgen, §§ 134, 306 ff. BGB). Innerhalb dieser Rechtsbeziehungen erfüllen die Krankenkassen und ihre Verbände ihren öffentlich-rechtlichen Versorgungsauftrag. Wettbewerbsrechtliche Ansprüche gegen die Krankenkassen waren ab 1.1.2000 gesetzlich ausgeschlossen und damit auch die im UWG geregelte, besondere Klagebefugnis der Verbände. Unterlassungsansprüche konnten nur noch von einzelnen betroffenen Unternehmen auf der Grundlage der Art. 3 (Gleichheitsgrundsatz, Gleichberechtigungsgrundsatz) bzw. Art. 12 GG (Freiheit der Berufswahl) geltend gemacht werden (BSG, Urteil v. 25.9.2001, B 3 KR 17/00 R). Das GKV-WSG hat mit Wirkung zum 1.4.2007 in Abs. 2 einen Satz 2 angefügt. Dadurch wurde die entsprechende Geltung der §§ 19 bis 21 GWB für bestimmte Arten von Verträgen der Krankenkassen mit Leistungserbringern angeordnet. Dies führte zu erheblichen Kontroversen in der juristischen Literatur sowie in der Rechtsprechung hinsichtlich des (öffentlich-rechtlichen oder privatrechtlichen) Rechtscharakters und der Rechtswegezuständigkeit.

Der mit Wirkung zum 1.1.2009 eingeführte Abs. 2 hat für die Rechtsbeziehungen nach Abs. 1 die entsprechende Geltung der §§ 19 bis 21 GWB beibehalten wie sie schon nach der bisherigen R...