Sommer, SGB V § 270 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ... / 2.4 Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen (Abs. 4)

Rz. 13g

Die Krankenkassen erhalten jährlich aus dem Gesundheitsfonds eine Pauschale für jeden Versicherten, der an Leistungen der

• Mutterschaftsvorsorge,
• Gesundheits- oder Früherkennungsuntersuchungen,
• zahnärztlichen Individualprophylaxe sowie
• Schutzimpfungen

teilgenommen hat (Satz 1). Das BAS ermittelt die Höhe der Zuweisungen und weist den Krankenkassen die Mittel zu (Satz 2). Das Verfahren für die Stufeneinteilung und die Ermittlung der Höhe der Pauschalen werden durch das BAS veröffentlicht (https://www.bundesamtsozialesicherung.de/de/themen/risikostrukturausgleich/verfahrensbestimmungen; abgerufen: 22.5.2023).

Die Leistungen werden durch das BAS nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (§ 87; EBM) zum Stichtag 1.1. des jeweiligen Ausgleichsjahres und des bundeseinheitlichen Punktwerts oder auf Grundlage durchschnittlicher Punktwerte in 3 Stufen eingeteilt, die zu unterschiedlich hohen Pauschalen führen (§ 15 Abs. 2 RSAV). Die Schutzimpfungen nach § 20i Abs. 1 und Leistungen nach § 15 Abs. 1 Satz 1 RSAV, für die zum Stichtag keine Bewertung im EBM festgelegt wurde, werden der Stufe mit der niedrigsten Höhe der Pauschale zugeordnet. Das BAS ermittelt die Höhe der Pauschale für jede Stufe nach den Vorgaben des § 15 Abs. 3 RSAV. Die Stufeneinteilung und die Höhe der Pauschalen gibt das BAS bis zum 30.4. des jeweiligen Ausgleichsjahres bekannt (§ 15 Abs. 4 RSAV).

Für die Ermittlung der Höhe der Vorsorgepauschale erheben die Krankenkassen für jedes Jahr je Versicherten die Angaben über die Teilnahme an den in § 270 Abs. 4 Satz 1 genannten Leistungen und übermitteln diese bis zum 15.8. des Folgejahres über den GKV-Spitzenverband an das BAS (§ 270 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und Satz 2 i. V. m. § 15 Abs. 6 Satz 1 Nr. 2 RSAV).

Rz. 13h

Neben § 266 Abs. 9 gilt auch § 266 Abs. 7 Satz 3, 6 und 7 entsprechend (Satz 3). Werden nach der Ermittlung der Pauschalhöhen im Jahresausgleich sachliche oder rechnerische Fehler festgestellt, hat das BAS diese bei der nächsten Ermittlung zu berücksichtigen. Klagen gegen die Höhe der Zahlungen haben keine aufschiebende Wirkung. Die landwirtschaftliche Krankenkasse erhält keine Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds.

Rz. 13i

Das Nähere über die Kriterien der Vergabe und das Verfahren bestimmt § 15 RSAV (Satz 4).