Sommer, SGB V § 137f Strukturierte Behandlungsprogramme ... / 2.5 Evaluation

Rz. 13

Weil die Einführung von DMP zunächst Mehrkosten verursacht, die sich erst zu einem späteren Zeitpunkt amortisieren können, legt der Gesetzgeber großen Wert darauf, dass die Krankenkasse eine tief gehende wissenschaftliche Bewertung über die Wirkungen der Disease-Management-Programme veranlasst. Tief gehend heißt, dass die Evaluation auf der Basis allgemein anerkannter wissenschaftlicher Standards durch einen unabhängigen Sachverständigen zu erfolgen hat. Evaluation bedeutet Analyse und Bewertung von Prozessen und Organisationseinheiten. Die externe Evaluation erfolgt auf der Basis der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Anforderungen an DMP(vgl. Abs. 4 Satz 1). Der Sachverständige wird im Übrigen durch das BVA bestellt, und zwar im Benehmen mit der Krankenkasse, die die Kosten des unabhängigen Sachverständigen aber bezahlen muss. Die Benehmensherstellung stellt lediglich ein Anhörungsrecht dar, während die Entscheidung beim BVA liegt, welcher externe Sachverständige zum Zuge kommt. Für AOK und Knappschaft hat das BVA das Institut für angewandte Sozialwissenschaft (infas), Bonn, in Zusammenarbeit mit der Prognos AG, Düsseldorf, und dem Wissenschaftlichen Institut der Ärzte Deutschlands (WIAD), Bonn zu Sachverständigen bestellt , für die Betriebs- und Innungskrankenkassen die Medical Netcare GmbH (MNC), Münster. Näheres zu den Anforderungen an die Evaluation eines strukturierten Behandlungsprogramms, die notwendigen Daten, die zeitlichen Abstände zwischen den Evaluationen und die Dauer der Zulassung eines Programms regelte bisher § 28g der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung, ab 1.1.2012 die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Abs. 2. Zu den Anforderungen gehört u. a., dass die Evaluationen der DMP der einzelnen Krankenkassen diagnosebezogen vergleichbar sind, indem die Daten bei einer Reihe von Patientenmerkmalen risikoadjustiert werden. Dabei wird das BVA von einem wissenschaftlichen Beirat beraten, dem eine interdisziplinäre Gruppe wissenschaftlicher Sachverständiger angehören. Das BVA erstellt einen zusammengefassten Bericht über die Evaluation. Die bisherigen Berichte haben bewiesen, dass effektiv gestaltete DMP von den Krankenkassen als Wettbewerbsinstrumente eingesetzt werden können, weil sie dazu beitragen, die Versorgungsqualität zu erhöhen und gleichzeitig die Kosten pro Versicherten zu senken und damit die Erhebung von Zusatzbeiträgen zu vermeiden.

Rz. 14

Die Ergebnisse dieser Evaluation sollen nach Abs. 4 vom BVA veröffentlicht werden, was für die Patienten die Transparenz des Leistungsgeschehens generell verbessert und für die Krankenkasse bzw. die beteiligten Leistungserbringer ggf. Ansporn sein kann, DMP ständig im Sinne der Qualitätsverbesserung selbst zu korrigieren oder, falls die Anforderungen nach Abs. 2 berührt sind, dem Gemeinsamen Bundesausschuss eine Aktualisierung der Richtlinie zu empfehlen. Die Veröffentlichung kann zudem bei anderen Krankenkassen Impulse auslösen, aus Wettbewerbsgründen für eine bestimmte chronische Krankheit ebenfalls ein strukturiertes Behandlungsprogramm gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses aufzulegen.

Die Krankenkassen oder ihre Verbände sind nach Abs. 4 Satz 2 verpflichtet, vom 1.1.2012 an für jedes volle Kalenderjahr für die Behandlungsprogramme Qualitätsberichte gemäß den Vorgaben der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Abs. 2 zu erstellen, die dem BVA jeweils bis zum 1.10. des Folgejahres vorzulegen sind. Das bedeutet für die Krankenkassen keinen zusätzlichen Verwaltungsaufwand, weil sie diese Berichte bisher schon regelmäßig erstellt und veröffentlicht haben. Neu ist aber die Verpflichtung zur Vorlage beim BVA, die als Voraussetzung für die Weitergeltung eines zugelassenen Behandlungsprogramms gilt, da das BVA nach § 137g Abs. 1 die Zulassung mit Wirkung zum 1.1.2012 unbefristet erteilt, wenn das Behandlungsprogramm die in der jeweiligen Richtlinie verlangten Anforderungen erfüllt.