Sommer, SGB V § 132e Versorgung mit Schutzimpfungen / 1 Allgemeines

Rz. 2

Der Sachleistungsanspruch der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung auf individuelle Schutzimpfungen ist, bezogen auf die vertragsgemäße Durchführung des Abs. 1 und 2 des § 20i, durch die Rechtsvorschrift zeitgleich auf das Vertragsrecht übertragen worden.

Der Rechtsanspruch auf Leistungen der Schutzimpfungen i. S. d. § 2 Nr. 9 Infektionsschutzgesetz bezieht sich auf die Schutzimpfungen, welche der Gemeinsame Bundesausschuss auf der Grundlage der Empfehlung der Ständigen Impfkommission beim Robert-Koch-Institut (STIKO) in seine gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 15 beschlossene Richtlinie über Schutzimpfungen nach § 20d Abs. 1 (Schutzimpfungs-Richtlinie/SI-RL) i. d. F. v. 21.6.2007/18.10.2007, zuletzt geändert am 17.10.2019, veröffentlicht im BAnz AT 27.12.2019 B1, gültig ab 28.12.2019, aufgenommen hat.

Die Schutzimpfungs-Richtlinie einschließlich ihrer Anlagen in der jeweils gültigen Fassung ist nach § 3 SI-RL für die Vertragspartner nach § 132e (Krankenkassen und deren Verbände, die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Vertragsärzte, geeignete Ärzte, deren Gemeinschaften, ärztlich geleitete Einrichtungen und der öffentliche Gesundheitsdienst) sowie für die Versicherten verbindlich. Während die Richtlinie für die Krankenkassen und ihre Verbände, die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), die Vertragsärzte, zugelassenen medizinischen Versorgungszentren und ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen schon dadurch verbindlich ist, dass die Richtlinie Bestandteil des Bundesmantelvertrages-Ärzte ist (vgl. § 92 Abs. 8), erlangt sie für die in Abs. 1 aufgeführten geeigneten Ärzte, deren Gemeinschaften, die ärztlichen Einrichtungen bzw. den öffentlichen Gesundheitsdienst dadurch Verbindlichkeit, dass im Vertrag über die Schutzimpfungen darauf hingewiesen wird, dass die SI-RL gilt. Mit der Unterzeichnung des Vertrages ist somit die Verbindlichkeit der SI-RL hergestellt.

Die Vorschrift gilt im Übrigen auch für die Durchführung solcher Schutzimpfungen, welche die einzelne Krankenkasse in ihrer Satzung über den Richtlinienkatalog hinaus nach § 20i Abs. 2 als Mehrleistung eingeführt hat.

Unter Schutzimpfung ist die Gabe eines Impfstoffs mit dem Ziel zu verstehen, vor einer übertragbaren Krankheit zu schützen (vgl. § 2 Nr. 9 Infektionsschutzgesetz, § 4 SI-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses). Impfstoffe sind Arzneimittel, die Antigene enthalten und zur Erzeugung von spezifischen Abwehr- und Schutzstoffen angewendet werden (vgl. § 4 Abs. 4 des Gesetzes über den Verkehr mit Arzneimittel – AMG – und § 5 SI-RL). Individuelle Schutzimpfungen gehören zu den Sachleistungen, welche die Krankenkassen oder ihre Verbände aufgrund von Verträgen mit geeigneten Leistungserbringern sicherstellen.

Die Einordnung in den 8. Abschnitt, der mit "Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern" getitelt ist, macht deutlich, dass Schutzimpfungen zum Sicherstellungsauftrag der Krankenkassen gehören; auch wenn Schutzimpfungen mit der KV vertraglich vereinbart worden sind, von den Vertragsärzten durchgeführt und über die KV vergütet werden, gehören sie nicht zur vertragsärztlichen Versorgung nach § 73, die von der KV sichergestellt wird. Daraus folgt, dass Impfleistungen außerhalb der vertragsärztlichen Gesamtvergütung extrabudgetär vergütet werden und die Sachkosten für Impfstoffe nicht unter das jeweils regional vereinbarte Arzneimittelbudget nach § 84 fallen. "Sonstige Leistungserbringer" umfassen nach der speziellen Wortbedeutung in dieser Rechtsvorschrift nicht nur die ärztlichen Mitglieder der KV, sondern beziehen andere geeignete Ärzte und deren Gemeinschaften, Einrichtungen mit geeignetem ärztlichen Personal oder den öffentlichen Gesundheitsdienst ein. Nicht angesprochen sind dagegen Psychotherapeuten und Vertragszahnärzte, die daher zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung keine Schutzimpfungen durchführen können.

Mit Wirkung zum 1.1.2011 ist in Abs. 1 Satz 3 bis 5 ein Schiedsverfahren eingeführt, das im Falle der Nichteinigung das Zustandekommen von Impfvereinbarungen über die Durchführung der Rechtsanspruchsleistungen (vgl. § 20i Abs. 1) sowie die satzungsmäßigen Mehrleistungen (vgl. § 20i Abs. 2) sichern soll. Die Regelung ist der für Verträge mit häuslicher Krankenpflege gültigen Schiedslösung nachgebildet (vgl. § 132a Abs. 2).

Ergänzt werden die Impfvereinbarungen durch einheitliche Vereinbarungen über die ärztliche Verordnung von Impfstoffen zur Durchführung der Schutzimpfungen nach § 20i Abs. 1, die die Krankenkassen bzw. ihre Verbände mit der zuständigen KV getroffen haben. Diese Vereinbarungen regeln für die impfberechtigten Ärzte den Impfstoffbedarf und die zulässigen Impfstoffe gegen die in der SI-RL aufgeführten Erkrankungen, den Anwendungsbereich, d. h., für welche Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen der Impfstoff verwendet werden darf bzw. für welche Personen die Verwendung des Impfstoffes zulasten der gesetzlichen Krankenkassen unzulässig ist, z. B. Privatpatienten, Personen, die nach dem Bundesversorgu...