Sommer, SGB V § 132c Versorgung mit sozialmedizinischen ... / 2 Rechtspraxis

Rz. 3

Der Leistungsinhalt, das Leistungsziel und die Voraussetzungen, unter denen sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung in Betracht kommen können, ergeben sich aus § 43 Abs. 2. Das durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach § 43 Abs. 2 Satz 4 zu regelnde "Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen" lag als "Rahmenvereinbarung zu Voraussetzungen, Inhalten und zur Qualität sozialmedizinischer Nachsorgemaßnahmen nach § 43 Abs. 2 SGB V" i.d.F. v. 1.7.2005 vor. Der Begriff der Rahmenvereinbarung war von vornherein unzutreffend gewählt, weil die Regelung von den damals zuständigen Spitzenverbänden der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich bestimmt und nicht vereinbart worden war. Inzwischen ist die Rahmenvereinbarung durch die "Bestimmung zu Voraussetzungen, Inhalt und Qualität der sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen nach § 43 Abs. 2 SGB V" ersetzt worden, die der nunmehr zuständige Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit Wirkung zum 1.4.2009 herausgegeben hat.

In der zum 1.7.2005 gültigen Regelung kam u.a. zum Ausdruck, dass die Anforderungen an die Leistungserbringer nach § 132c in einer gesonderten Empfehlung vereinbart werden sollten. Diese "Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den Anforderungen an die Leistungserbringer sozialmedizinischer Nachsorgemaßnahmen nach § 132c Abs. 2 SGB V" datierten vom 1.7.2005 und lagen in der Fassung vom 30.6.2008 vor. Mit Wirkung zum 1.7.2008 war jedoch der gesetzliche Auftrag für Empfehlungen weggefallen, weil Abs. 2 der Vorschrift nach der damaligen Begründung zur Verschlankung der Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen aufgehoben worden war.

Abs. 2 ist dann mit wortgleichem Inhalt zum 18.12.2008 wieder in der Weise eingeführt worden, dass die Anforderungen an die Leistungserbringer der sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen nunmehr in Empfehlungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen festgelegt werden, der zum 1.7.2008 die Spitzenverbände der Krankenkassen im Zuge der neuen Organisationsstruktur der Verbände der Krankenkassen abgelöst hatte. Wegen des engen Sachzusammenhangs des Leistungsanspruchs auf sozialmedizinische Nachsorge als Rechtsanspruchsleistung nach § 43 Abs. 2 ist die Empfehlungsermächtigung wieder eingeführt worden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hatte daraufhin entschieden, dass die "Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den Anforderungen an die Leistungserbringer sozialmedizinischer Nachsorgemaßnahmen nach § 132c Abs. 2 SGB V" i.d.F. v. 30.6.2008 mit Wirkung zum 18.12.2008 wieder gelten, bis sie durch neue Empfehlungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen abgelöst werden. Dieses Vorgehen entspricht § 217f Abs. 5, nach dem die von den Spitzenverbänden der Krankenkassen bis zum 30.6.2008 zu treffenden Regelungen und Entscheidungen so lange fortgelten, bis der Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Rahmen seiner Aufgabenstellung neue Regelungen oder Entscheidungen trifft.

Rz. 4

Die Verträge nach Abs. 1 sind Einzelverträge, zu deren Abschluss die Krankenkassen nicht gesetzlich verpflichtet sind (vgl. "können ... schließen") und für deren Nichtzustandekommen es keine Schiedsamtregelung gibt. Potentielle Vertragspartner haben faktisch keinen Anspruch auf einen Vertragsabschluss, da der Vertrag zusätzlich davon abhängt, dass er für eine bedarfsgerechte Versorgung notwendig ist. Damit gelten für diese Verträge die im § 69 Abs. 2 enthaltenen Vorschriften des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB). Damit besteht die Pflicht zur Ausschreibung nach den Vorschriften des Vergaberechts, wenn mehrere geeignete Personen oder Einrichtungen für einen Vertrag in Betracht kommen, aber nur wenige Ausschreibungsgewinner als Vertragspartner genommen werden sollen.

Die Bestimmung nach § 43 Abs. 2 beschreibt die Ziele in der Weise, dass die sozialmedizinische Nachsorge bei chronisch kranken oder schwerstkranken Kindern, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben, nach ihrer Entlassung aus der Krankenhausbehandlung (§ 39 Abs. 1) oder einer Rehabilitationseinrichtung in die häusliche Versorgungssituation eine sektorenübergreifende Brückenfunktion einnimmt, die sich in Art, Umfang und Dauer an der Schwere der Erkrankung und dem Interventions- und Unterstützungsbedarf des Kindes und dessen Eltern bzw. Bezugspersonen orientiert. Die wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendige Nachsorge dient dazu, die Krankenhausbehandlung, insbesondere den stationären Aufenthalt, zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. Die sozialmedizinischen Leistungen im Rahmen der Nachsorge umfassen für den einzelnen Patienten als Hauptgruppen die Analyse des Versorgungsbedarfs, die Vorbereitung, die Koordinierung der verordneten Leistungen sowie die Anleitung und Motivierung zur Inanspruchnahme der verordneten Leistungen im S...