Rz. 11
Nach § 3 der Rahmenempfehlungen hat der Pflegedienst ein geeignetes Dokumentationssystem anzuwenden, das für die Erbringung der Leistung eine übersichtliche und nachvollziehbare Dokumentation ermöglicht. Geeignet sind Dokumentationssysteme, mit denen die Dokumentation der auf die Erbringung der Leistung bezogenen Informationssammlungen, Hinweise auf die Durchführung, Hinweise zur Leistungserbringung sowie von Verlaufsbeobachtungen und notwendigen Abstimmungen mit der behandelnden Vertragsärztin oder dem behandelnden Vertragsarzt möglich ist. Das Dokumentationssystem hat auch die Dokumentation der Planung der Durchführung der Leistungen zu ermöglichen, soweit eine Planung erforderlich ist. Falls erforderlich, sind spezielle Formulare (z. B. Wunddokumentation, Medikamentenblatt) vorzuhalten.
Zu Beginn des Versorgungsauftrages erfasst der Pflegedienst Stammdaten sowie die leistungsbezogenen Angaben der ärztlichen Verordnung und erhebt bei Bedarf weitere Informationen, die für eine ordnungsgemäße Durchführung der Leistungen erforderlich sind. Auf dieser Grundlage werden die Leistungen durchgeführt. Die Leistungserbringung wird im Anschluss an die Durchführung auf dem Durchführungsnachweis/Leistungsnachweis durch die ausführende Pflegekraft abgezeichnet.
Messwerte von mit Messungen verbundenen Leistungen der häuslichen Krankenpflege sowie Besonderheiten oder Abweichungen bei der Durchführung der Leistungen oder Beobachtungen im Verlauf werden im Pflegebericht/Berichtsblatt bzw. in speziellen Formularen festgehalten.
Über leistungsrelevante Veränderungen berichtet der Pflegedienst der behandelnden Vertragsärztin oder dem behandelnden Vertragsarzt. Diese oder dieser entscheidet über die erforderlichen Maßnahmen, die sich daraus ergeben. Bei einer Änderung der ärztlichen Verordnung wird die Durchführung entsprechend angepasst.
Die Dokumentation ist i. d. R. bei der oder dem Versicherten aufzubewahren. Soweit eine sichere Aufbewahrung bei der oder dem Versicherten nicht möglich ist, ist die Dokumentation beim ambulanten Pflegedienst zu hinterlegen.
Die Aufbewahrungsfrist für die Dokumentation beträgt mindestens 3 Jahre nach Ende des Kalenderjahres der Leistungserbringung.
Die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt soll bei Gelegenheit des Hausbesuchs die Pflegedokumentation einsehen, diese für ihre oder seine Entscheidungen auswerten und bei Bedarf Anordnungen darin vermerken. Wenn eine elektronische Dokumentation erfolgt, ist durch den Pflegedienst sicherzustellen, dass insbesondere die an der Versorgung beteiligte Vertragsärztin oder der an der Versorgung beteiligte Vertragsarzt Zugriff auf die Informationen aus der Dokumentation haben.
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