Sommer, SGB V § 111 Versorgungsverträge mit Vorsorge- od ... / 2.3 Vergütung

Rz. 6

Nach Abs. 5 Satz 1 gilt mit Wirkung zum 29.10.2020 der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 nicht für die Vereinbarung von Vergütungen für stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation. Dies bedeutet, dass die vereinbarte Veränderung der jeweiligen Vergütung im Einzelfall die jährliche Grundlohnsummensteigerung nach § 71 Abs. 3 überschreiten kann.

Die Vergütung der stationär erbrachten medizinischen Leistungen zur Vorsorge und zur medizinischen Rehabilitation erfolgt im Vereinbarungswege. Vereinbarungspartner sind die Träger der zugelassenen Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen einerseits und die Krankenkassen andererseits. In der Praxis hat sich ergeben, dass i. d. R. die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, in deren Bereich die Einrichtung ihren Sitz hat, den Versorgungsvertrag schließen und innerhalb dieses Vertrages auch Leistungs- und Preisabsprachen treffen. Aufgrund des Versorgungsvertrages ist die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung berechtigt, zulasten der betreffenden Krankenkassen stationäre medizinische Leistungen zur Vorsorge (§ 23 Abs. 4) oder Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einschließlich der Anschlussheilbehandlung (§ 40) bei deren Versicherten zu erbringen und abzurechnen (vgl. Abs. 1). Das impliziert, dass i. d. R. zu Beginn des Versorgungsvertrages auch eine Vergütungsvereinbarung getroffen wird. Die Gestaltung der Preise in der Vergütungsvereinbarung zwischen den (einzelnen) Krankenkassen und den Trägern der zugelassenen Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen orientiert sich an den vereinbarten Leistungen.

Während der Laufzeit des Versorgungsvertrages bzw. nach Ablauf oder Kündigung der Vergütungsvereinbarung kann bzw. muss die Vergütungsvereinbarung natürlich auch verändert werden können, sodass über die angemessene Vergütung neu zu verhandeln ist. Wegen der Nichtanwendung des § 71 können durch höhere Vergütungen die Einrichtungen z. B. in die Lage versetzt werden, Mehrausgaben zu finanzieren, die etwa durch Tariferhöhungen bei den Gehältern der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter entstehen. Klargestellt ist auch, dass die Bezahlung von Gehältern bis zur Höhe tarifvertraglicher Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden kann (Abs. 5 Satz 2). Damit sind die tatsächlich gezahlten tarifvertraglichen Vergütungen oder Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen den Vergütungsvereinbarungen stets zugrunde zu legen, auch wenn dadurch die jährliche Grundlohnsummensteigerung nach § 71 Abs. 3 überschritten werden sollte. Nach der Gesetzesbegründung soll mit dieser Regelung aber auch den Besonderheiten von Einrichtungen Rechnung getragen werden, für die keine Tarifbindung, aber z. B. betriebliche Vereinbarungen bestehen. Wenn übertarifliche Vergütungen gezahlt werden, sind auch diese bei der Vergütungsanpassung zu berücksichtigen, wenn z. B. wegen Besonderheiten des Standortes oder wegen besonderer Qualität der Leistungen der Einrichtung übertarifliche Vergütungen erforderlich sein sollten.

Auf Verlangen der Krankenkasse ist die Zahlung dieser Vergütungen nachzuweisen. Die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung hat dann offenzulegen, dass diese Vergütungen an die Beschäftigten der Einrichtung tatsächlich ausgezahlt worden sind.

Gründe für eine Vergütungsanpassung können gestiegene Kosten oder höhere Qualitätsanforderungen an die Leistungen sein oder alternative Angebote anderer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, die stationären Leistungen in gleicher Qualität, aber kostengünstiger zu erbringen. Zwar steht der Krankenkassenseite für diesen Fall die Kündigung des Versorgungsvertrages zur Verfügung, aber sie kann auch zunächst versuchen, die Preise der bestehenden Vergütungsvereinbarung einvernehmlich zu senken.

Mit Wirkung zum 1.1.2021 ist durch das GPVG für die Vertragsparteien mit Abs. 5 Satz 5 die gesetzliche Verpflichtung eingeführt worden, innerhalb des Zeitraums vom 1.10.2020 bis 31.3.2021 wegen der fortbestehenden epidemischen Lage von nationaler Tragweite die Vergütungsvereinbarungen anzupassen, um den pandemiebedingten Veränderungen im täglichen Leistungsgeschehen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen Rechnung zu tragen. Nach der Gesetzesbegründung können dies

1. ein Ausgleich von Mehraufwänden bei den Personal- oder Sachkosten sowie
2. fehlende Einnahmen durch pandemiebedingte Minderbelegungen sein,

die durch die bisher vereinbarten Vergütungen nicht abgebildet werden.

Mit dieser Anpassung soll die Leistungsfähigkeit der zugelassenen Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen bei wirtschaftlicher Betriebsführung für die Dauer der derzeitigen epidemischen Lage gewährleistet werden.

Bei der Vereinbarung einer Vergütungsanpassung kommt es daher darauf an, wie sich die Pandemie auf die Kostenstruktur der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung auswirkt; eine Anhebung der Vergütung kommt dagegen nicht in Betra...