Sommer, SGB V Vorbemerkungen zu §§ 61, 62

Das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat den Neunten Abschnitt des SGB V vollständig neu gestaltet und auch die Überschrift geändert.

Während § 61 die Zuzahlungsregelungen zusammenfasst und für Rechtsklarheit sorgt, weil in den einzelnen Zuzahlungsvorschriften auf einzelne Sätze des § 61 Bezug genommen wird, löst die Regelung in § 62 die frühere Überforderungsklausel ab. Der Gesetzgeber bleibt bei der Orientierung der Überforderungsklausel am Familieneinkommen, d. h., er stellt auf die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterunterhalt aller in einem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen ab. Für Kinder wurde anstelle der früheren prozentualen Regelung ein gesonderter Freibetrag eingeführt.

Mit der Zusammenfassung der Zuzahlungsregelungen und der Belastungsgrenzen in den §§ 61, 62 schafft der Gesetzgeber mehr Rechtsklarheit und vermeidet in den einzelnen Vorschriften zur Leistungsgewährung detaillierte Regelungen. Eine Bezugnahme auf die einschlägige Norm in § 61 vermeidet Wiederholungen bei den einzelnen Leistungsnormen (vgl. BT-Drs. 15/1525 S. 95). Die Überforderungsklausel des § 62 soll verhindern, dass Versicherte mit Zuzahlungen unangemessen belastet werden. Weil Befreiungen von Zuzahlungen nicht im Gesetz enthalten sind, sind nach geltendem Recht generell Zuzahlungen zu leisten. Lediglich die Belastungsgrenze ist bei schwerwiegenden chronischen Erkrankungen reduziert.

Einer Krankenkasse steht bei der Anwendung der §§ 61, 62 kein Ermessensspielraum, wie dies früher der Fall war, mehr zu. Wer die im Gesetz beschriebenen Voraussetzungen erfüllt, ist von den Zuzahlungen nach § 61 befreit. Auf die Freistellung von Zuzahlungen besteht insofern ein Rechtsanspruch. Dadurch ist gewährleistet, dass alle gesetzlichen Krankenkassen gleiche Maßstäbe anwenden und die Härtefallregelungen nicht mehr als Mittel des Wettbewerbs einsetzen (BT-Drs. 11/2237 S. 187). Die frühere Rechtsprechung des BSG zum Recht der Härtefälle ist als überholt anzusehen.