Sommer, SGB V § 18 Kostenübernahme bei Behandlung außerh ... / 2.1.2 Rechtsfolge

Rz. 12

Abs. 1 Satz 1 räumt der Krankenkasse für ihre Entscheidung über die Kostenübernahme Ermessen ein. Dieses betrifft die Entscheidung über die Frage, ob die Krankenkasse überhaupt Kosten übernimmt (Entschließungsermessen) und ob die Kostenübernahme ggf. ganz oder teilweise erfolgt (Auswahlermessen). Dabei ist keine Beschränkung auf die Kosten vorgesehen, die bei einer Behandlung im Inland entstanden wären. Die Ausgestaltung als Ermessensleistung erfolgte, um der Krankenkasse eine flexible Handhabung zu ermöglichen und ihre finanzielle Überforderung zu vermeiden (BT-Drs. 11/2237 S. 166).

Rz. 13

Die Vorschrift enthält keine besonderen Ermessenskriterien, die bei der Entscheidung zu berücksichtigen sind, so dass die allgemeinen Regelungen gelten (§ 39 SGB I). Danach ist maßgeblich vor allem auf den Zweck der Ermächtigung abzustellen. Bei der Ausübung des Ermessens sind die Gesamtumstände des Falles zu berücksichtigen. Bei der Berücksichtigung der persönlichen Verhältnisse des Versicherten sollen nach der Gesetzesbegründung auch Vermögensverhältnisse berücksichtigt werden (BT-Drs. 11/2237 S. 166). Ansonsten dürfte unter Berücksichtigung des Gleichbehandlungsgebots vor allem auch auf Art, Schwere und Häufigkeit der Erkrankung abzustellen sein (vgl. Padé, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 18 Rz. 37). Bei fehlender Behandlungsmöglichkeit einer schwerwiegenden Erkrankung dürfte eine Kostenübernahme i.d.R. jedenfalls teilweise zu erfolgen haben (so im Ergebnis auch Peters, in: KassKomm. SGB V, 77. Erg.-Lfg. 2013, § 18 Rz. 6).

Rz. 14

Nach dem Wortlaut sieht die Vorschrift nur die Kostenübernahme vor. Die Krankenkasse kann dem Versicherten auch bereits entstandene Kosten erstatten. Die Leistung der Krankenkasse kann daher sowohl in einer vorherigen oder nachträglichen Freistellung des Versicherten von der Zahlung an den ausländischen Leistungserbringer oder in der Erstattung der vom Versicherten bereits gezahlten Kosten bestehen (LSG Berlin, Urteil v. 16.4.1997, L 9 KR 51/94, Breithaupt 1998 S. 246).