Bildschirmbrille, Antrag auf Kostenerstattung

Kurzbeschreibung

Mit dem Antrag kann die Notwendigkeit einer Bildschirmarbeitsplatzbrille nachgewiesen und die (teilweise) Kostenerstattung durch den Arbeitgeber beantragt werden.

Bildschirmarbeitsplatzbrille, Antrag auf Kostenerstattung

Trägt der Arbeitgeber aufgrund gesetzlicher Verpflichtung die Kosten für eine Bildschirmarbeitsplatzbrille, liegt die Übernahme der Kosten im überwiegend eigenbetrieblichen Interesse und es liegt kein Arbeitslohn vor.

Voraussetzung hierfür ist, dass aufgrund einer Untersuchung der Augen und des Sehvermögens durch eine fachkundige Person i. S. d. § 6 Abs. 1 Bildschirmarbeitsverordnung eine normale Sehhilfe nicht ausreichend und deshalb eine spezielle Sehhilfe notwendig ist, um eine ausreichende Sehfähigkeit in den Entfernungsbereichen des Bildschirmarbeitsplatzes zu gewährleisten.

Der Antrag enthält auf Seite 2 Musterformulierungen für den Betriebsarzt und den Augenarzt zur Verordnung einer Arbeitsplatzbrille. Es ist aber auch möglich, dass der Betriebs-/Augenarzt eine eigene Bescheinigung ausstellt.

Auf Seite 3 ist eine optionale Musterformulierung für den Optiker enthalten. Diese ist kein Muss, dient aber als Hilfestellung, falls weitere Nachweise erforderlich sind.

Antrag auf Kostenerstattung einer Bildschirmarbeitsplatzbrille

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Antragsteller
Name, Vorname	_______________________________	Personal-Nr.	_________
Anschrift	_______________________________
	_______________________________

Hiermit beantrage ich die Kostenübernahme / einen Arbeitgeberzuschuss in Höhe von …........ EUR
[Unzutreffendes streichen] für eine Bildschirmarbeitsplatzbrille.

Die Notwendigkeit der Arbeitsplatzbrille wurde von einem Betriebs- bzw. Augenarzt bescheinigt (siehe Anlage). Alle Angaben gegenüber dem Betriebs- bzw. Augenarzt hinsichtlich der für die Brillenverordnung maßgeblichen Verhältnisse habe ich wahrheitsgemäß gemacht.

Ich erkläre außerdem, dass ich keine Erstattung durch Dritte (auch keine anteilige Zuzahlung) erhalten habe oder noch geltend machen werde. Ich verpflichte mich, die Bildschirmarbeitsplatzbrille pfleglich zu behandeln und nur für die Bildschirmarbeit im Rahmen meines Dienstverhältnisses einzusetzen. Mir ist bewusst, dass die Brille zum Führen von Fahrzeugen nicht geeignet ist.

_____________________________________ Ort/Datum

_______________________________________ Unterschrift Antragsteller

Anlagen

[ ]	Verordnung des Betriebsarztes bzw. Augenarztes [Unzutreffendes streichen]
[ ]	Rechnung des Optikers (ggf. getrennte Rechnungen über erstattungsfähige Leistungen und private Zusatzleistungen)

Stellungnahme des Betriebsarztes

Der/Die Antragsteller/in wurde im Hinblick auf eine Tätigkeit am Bildschirmarbeitsplatz betriebsärztlich untersucht. Eine spezielle Sehhilfe nach § 6 BildscharbV (Arbeitsplatzbrille) ist aus betriebsärztlicher Sicht erforderlich.

Bemerkungen:

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_____________________________________ Ort/Datum

_______________________________________ Unterschrift Betriebsarzt

Alternativ: Stellungnahme des Augenarztes

Unter Berücksichtigung der augenärztlichen Untersuchung ist für den/die Antragsteller/in eine spezielle Sehhilfe nach § 6 BildscharbV erforderlich. Die Beschaffenheit der Sehhilfe ergibt sich aus beiliegender Verordnung. Es handelt sich hierbei um eine spezielle Sehhilfe für einen Bildschirmarbeitsplatz.

Bemerkungen:

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_____________________________________ Ort/Datum

_______________________________________ Unterschrift Augenarzt

Optional: Stellungnahme des Optikers

Die Bildschirmbrille wurde gemäß der Verordnung des Betriebsarztes bzw. Augenarztes angefertigt. Es handelt sich bei der Sehhilfe um eine Brille mit:

[ ]	Einstärkengläser (reine Bildschirmarbeit)
[ ]	Bifokalgläser (reine Bildschirmarbeit und zum Lesen)
[ ]	spezielle Gleitsichtgläser (f...