Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter

Zusammenfassung

Begriff

Die medizinische Vorsorge für Mütter und Väter ist eine besonders konzipierte stationäre Leistung der GKV. Im Gegensatz zu den sonstigen stationären Vorsorgeleistungen steht hier die psychosoziale Problematik, die aus der Lebenssituation von Eltern entsteht, im Vordergrund.

Die Maßnahme findet in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder gleichartigen Einrichtungen anderer Träger statt, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht. Sie kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme bzw. Vater-Kind-Maßnahme erbracht werden.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die Voraussetzungen und Inhalte der medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter sind in § 24 SGB V beschrieben. Den Versorgungsvertrag mit stationären Einrichtungen regelt § 111a SGB V. Regelungen zur Qualitätssicherung enthält § 137d SGB V, die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst in Stichproben § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V.

Bedingt durch viele rechtliche Änderungen haben sich die damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen in Gemeinsamen Rundschreiben mit diesem Thema beschäftigt: GR v. 9.12.1988, GR v. 21.12.1999, GR v. 26.11.2003, GR v. 9.3.2007-I. Außerdem enthält die nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V erlassene Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation alle medizinischen Voraussetzungen für die medizinische Vorsorge für Mütter und Väter.

1 Voraussetzung

Durch den Verweis auf § 23 Abs. 1 SGB V werden medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter unter den gleichen Voraussetzungen wie die sonstigen ambulanten und stationären Vorsorgeleistungen erbracht.

Im Rahmen dieser primär- und sekundärpräventiven Ausrichtung berücksichtigen Leistungen nach § 24 SGB V allgemeine und mütter-/väterspezifische Kontextfaktoren.

2 Ziel

Ziel ist es, eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen. Es soll den spezifischen Gesundheitsrisiken und ggf. bestehenden Erkrankungen von Müttern und Vätern im Rahmen stationärer Vorsorgeleistungen durch eine ganzheitliche Therapie unter Einbeziehung

• psychologischer,
• psychosozialer und
• gesundheitsfördernder

Hilfen entgegengewirkt werden. Dabei handelt es sich um Angebote, bei denen insbesondere psychosoziale Problemsituationen von Familien (z. B. Partnerschafts- und Erziehungsprobleme) berücksichtigt werden.

Insbesondere aus den folgenden Gesundheitsstörungen kann sich die Indikation zu einer medizinischen Vorsorgeleistung ergeben:

• Erschöpfungssyndrom (Burn-out-Syndrom),
• unspezifische muskuloskeletale Beschwerden,
• Anpassungsstörung,
• Unruhe- und Angstgefühle,
• depressive Verstimmung,
• Schlafstörungen,
• Kopfschmerzen,
• Unter-/Über-/Fehlernährung,
• funktionelle Magen-Darm-Probleme,
• funktionelle Sexualstörungen.

Voraussetzung ist außerdem, dass die Eltern aktuell Kinder erziehen und betreuen.

Wichtig

Kein Stufenmodell

Bei Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter müssen die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft sein. Auch der Grundsatz "ambulant vor stationär" ist nicht anzuwenden, da die ambulante Erbringung einer komplexen Vorsorgeleistung nach § 24 SGB V im Gesetz nicht vorgesehen ist. Das erforderliche Leistungsangebot wird nur in stationären Mutter-/Vater- und Mutter-/Vater-Kind-Einrichtungen vorgehalten. Insofern kommt bei der Notwendigkeit einer Herausnahme aus dem häuslichen Umfeld nur eine stationäre Vorsorge in Betracht.

3 Mutter-Kind-/Vater-Kind-Maßnahme

Die Leistungen nach § 24 SGB V können auch als Mutter-/Vater-Kind-Leistung erbracht werden. Maßgebend ist die Indikation für die Mutter/den Vater. Mutter-/Vater-Kind-Leistungen können in Betracht kommen, wenn

• das Kind behandlungsbedürftig ist und seiner Indikation entsprechend behandelt werden kann,
• zu befürchten ist, dass eine maßnahmebedingte Trennung von der Mutter/dem Vater zu psychischen Störungen des Kindes führen kann (z. B. aufgrund des Alters),
• bei Müttern/Vätern, insbesondere bei allein erziehenden oder berufstätigen Müttern/Vätern, eine belastete Mutter-/Vater-Kind-Beziehung verbessert werden soll,
• wegen einer besonderen familiären Situation eine Trennung des Kindes/der Kinder von der Mutter/dem Vater unzumutbar ist,
• das Kind während der Leistungsinanspruchnahme der Mutter/des Vaters nicht anderweitig betreut und versorgt werden kann und die Durchführung der Leistung für die Mutter/den Vater daran scheitert.

Besonders wichtig ist, dass die Mitaufnahme des Kindes/der Kinder den Erfolg der Vorsorgemaßnahme der Mutter/des Vaters nicht gefährdet. Die Kinder werden in den Einrichtungen von Fachpersonal, auch pädagogisch qualifiziertem, betreut und, sofern erforderlich, in das Vorsorgekonzept der Mutter/des Vaters einbezogen.

3.1 Behandlungsbedürftigkeit des Kindes

Bei Behandlungsbedürftigkeit des Kindes ist zu prüfen, ob eine medizinische Betreuung in der Einrichtung sichergestellt werden kann.

Liegt eine Indikation zur medizinischen Rehabilitation bei Kindern vor, ist für das Kind eine indikationsspezifische Rehabilitation zu empfehlen. Falls erforderlich kann die Mutter/der Vater als Begleitperson mit in die Rehabilitationseinrichtung für Kinder aufgeno...