Sommer, SGB V § 24 Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Norm schließt an die Regelung in § 187 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 RVO an. Sie ist nach dem Inkrafttreten mehrfach geändert worden.

Das GSG v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hat mit Wirkung zum 1.1.1993 Abs. 2 geändert und Abs. 3 angefügt. Hintergrund war, dass Vorsorgekuren für Mütter nicht in die Ausgabenbegrenzung für stationäre Vorsorgemaßnahmen einbezogen werden sollten (vgl. BT-Drs. 12/3608 S. 78).

Rz. 2

Das Beitragsentlastungsgesetz (BeitrEntlG) v. 1.11.1996 (BGBl. I S. 1631) hat mit Wirkung zum 1.1.1997 Abs. 3 neu gefasst.

Durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) wurden mit Wirkung zum 1.1.2000 die Überschrift sowie Abs. 1 und 2 geändert.

Rz. 3

Das Gesetz zur Verbesserung der Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter (11. SGB V-ÄndG) v. 26.7.2002 (BGBl. I S. 2874) hat mit Wirkung zum 1.8.2002 die Überschrift, Abs. 1 Satz 2 und 3, Abs. 3 Satz 1 geändert und Abs. 4 angefügt. Unter dem Aspekt der Qualitätssicherung wollte der Gesetzgeber unter anderem Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter von den Krankenkassen voll finanziert wissen.

Rz. 4

Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat mit Wirkung zum 1.1.2004 die Zuzahlungsregelung in Abs. 3 Satz 1 auf die mit dem GMG eingeführte einheitliche Zuzahlungsregelung in § 61 vollzogen.

Die Achte Zuständigkeitsanpassungsverordnung v. 25.11.2003 (BGBl. I S. 2304) hat mit Wirkung zum 28.11.2003 in Abs. 4 die Bezeichnung "Bundesministerium für Gesundheit" durch den Zusatz "und soziale Sicherung" ergänzt.

Rz. 4a

Die Änderungen durch Art. 1 Nr. 15 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 376) ab 1.4.2007 betrafen Abs. 1 Satz 1; Satz 4 wurde angefügt. Leistungen bei Mutter-Vater-Kind-Maßnahmen wurden von einer Ermessens- in eine Pflichtleistung überführt. Es ist ferner nicht erforderlich, dass zunächst ambulante Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sein müssen. Abs. 4 wurde durch das GKV-WSG aufgehoben.

Rz. 4b

Art. 6 Nr. 2 des Gesetzes zur Unterstützung und Entlastung in der Pflege (Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz – PUEG) v. 19.6.2023 (BGBl. I Nr. 155) hat mit Wirkung zum 1.1.2024 in Abs. 2 die Angabe "Abs. 5" durch die Angabe "Absatz 5 und 5a" ersetzt. Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung zur Änderung des § 23.

1 Allgemeines

Rz. 5

Diese Vorschrift bietet den Krankenkassen die Möglichkeit, spezifische medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder in gleichartigen Einrichtungen zur Verfügung zu stellen. Für diese Vorsorgeleistungen gelten die in § 23 Abs. 1 genannten medizinischen Voraussetzungen entsprechend.

Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter sind Regelleistungen, die bis zur Änderung durch das GKV-WSG (vgl. Rz. 5a) nach pflichtgemäßem Ermessen der Krankenkasse erbracht werden konnten. Bei der Ausübung des Ermessens waren die Wünsche der Versicherten zu berücksichtigen, soweit sie angemessen sind (§ 33 SGB I).

Rz. 5a

Ab 1.4.2007 sind die Leistungen bei Mutter-Vater-Kind-Maßnahmen Pflichtleistung der Krankenkassen. Der Gesetzgeber wandelte die Regelung vor dem Hintergrund um, dass seit dem Jahr 2000 die Leistungsgewährung bei Maßnahmen zur medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter einen kontinuierlichen Ausgabenrückgang zeigte. Die Änderung soll den rechtlichen Stellenwert der Leistung erhöhen und gleichzeitig den Kassen Anreiz geben, die entsprechenden Leistungen durchzuführen. Die entsprechenden Aufwendungen fließen in den Risikostrukturausgleich ein. Durch den Hinweis auf § 23 Abs. 5 in Abs. 2 wird klargestellt, dass die Krankenkassen hinsichtlich Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung genauso flexibel handeln können wie bei den stationären Vorsorgeleistungen des § 23.

Als Regeldauer für die Vorsorgeleistungen gilt eine Dauer von längstens 3 Wochen. Diese Frist kann verlängert werden, wenn dies im Einzelfall aus dringenden medizinischen Gründen erforderlich ist. Anstelle der gesetzlich vorgeschriebenen Regeldauer können die Spitzenverbände der Krankenkassen indikationsspezifische Regeldauern festlegen, die dann an die Stelle der dreiwöchigen Regeldauer tritt.

Damit die Vorsorgeleistungen auf die besonderen Bedürfnisse und Belange der Mütter und Väter ausgerichtet werden können, sind diese Leistungen in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder in gleichartigen Einrichtungen zu erbringen.

Rz. 5b

Von den in Betracht kommenden untergesetzlichen Rechtsnormen sind die Umsetzungsempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes, der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und des MDS im Zusammenhang mit Anträgen auf Leistungen zur medizinischen Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter nach §§ 24, 41 (Stand Februar 2012) zu beachten. Diese enthalten unter anderem Regelungen zum Antragsverfahren, Grundsätze der Anspruchsprüfung und Leistungsentscheidung durch die Krankenkasse.

2 Rechtspraxis

2.1 Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter (Abs. 1)

Rz. 6

Die Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter werden nach Ab...