Entscheidungsstichwort (Thema)
Voraussetzungen einer Kostenübernahme für Begleitkinder aus Anlass einer bewilligten Mutte-Kind-Maßnahme
Orientierungssatz
1. Die Mitaufnahme eines Kindes zu einer Mutter-Kind-Kur nach § 23 SGB 5 ist bei besonderen familiären Situationen vorgesehen, wenn die Mitaufnahme des Kindes den Erfolg der Maßnahme für die Mutter nicht gefährdet. Die Behandlung der Mutter steht im Vordergrund.
2. Mutter-Kind-Maßnahmen sind immer dann als Einheit anzusehen, wenn Mutter und Kind bei der gleichen Kasse versichert sind. In allen anderen Fällen richtet sich die Kostentragung nach der maßgeblichen Rahmen-Empfehlung mit dem deutschen Müttergenesungswerk.
3. Weil sich die privaten Krankenversicherungen an dieser Empfehlung nicht beteiligt haben, ist die Mitnahme eines Kindes ausgeschlossen, wenn das Kind privat krankenversichert ist.
4. Infolgedessen hat die gesetzliche Krankenkasse die Kosten der versicherten Mutter für deren privat versicherte Begleitkinder bei Inanspruchnahme einer bewilligten Mutter-Kind-Maßnahme nicht zu tragen.
Nachgehend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten hinsichtlich der Ablehnung der Kostenübernahme für die privat versicherten Kinder im Rahmen einer bewilligten Mutter-Kind-Maßnahme.
Die Beklagte bewilligte der bei ihr versicherten Klägerin mit Bescheid vom 7.3.2016 eine Mutter-Kind-Maßnahme. Die Kostenübernahme für die über den Vater privat versicherten nicht kurbedürftigen 4- und sieben jährigen Kinder lehnte sie ab.
Mit dem hiergegen gerichteten Widerspruch trug die Klägerin vor, da die Kinder selbst nicht behandlungsbedürftig seien und somit deren Krankenkasse nicht zuständig sei, ansonsten die unstreitig notwendige Maßnahme der Mutter nicht durchgeführt werden könne. In § 23 SGB V sei geregelt, dass auch Kinder mit aufgenommen werden, wenn das Kind während der in Leistungsinanspruchnahme der Mutter nicht anderweitig betreut oder versorgt werden könne. Dies sei aufgrund des Alters der Kinder und der Berufstätigkeit des Ehemanns und Vaters der Kinder der Fall.
Der Widerspruchsausschuss der Beklagten wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 28.4.2016 zurück.
Darin wurde ausgeführt, die Behandlung der Mutter stehe bei einer so genannten Mutter-Kind-Maßnahme immer im Vordergrund. Allerdings könnten auch Kinder unter bestimmten Kriterien mit aufgenommen werden, wenn das Kind behandlungsbedürftig sei und seine Indikation entsprechend behandelt werden könne, oder zu befürchten sei, dass eine maßnahmebedingte Trennung von der Mutter zu psychischen Störungen des Kindes führen könne (z.B. aufgrund des Alters), oder bei Müttern, insbesondere bei allein erziehenden und/oder berufstätigen Müttern eine belastete Butter-Kind-Beziehung verbessert werden soll, oder wegen einer besonderen familiären Situation eine Trennung des Kindes von der Mutter unzumutbar sei oder das Kind während der Leistungsinanspruchnahme der Mutter nicht anderweitig betreut oder versorgt werden könne und die Durchführung der Leistung für die Mutter daran scheitern könne und die Mitaufnahme des Kindes den Erfolg der Maßnahme für die Mutter nicht gefährde.
Die Möglichkeit einer Mitaufnahme bestehe grundsätzlich für bis zu zwölf jährige Kinder. Diese Altersgrenze sei von den Krankenkassenverbänden auf Bundesebene mit dem deutschen Müttergenesungswerk einschließlich seiner Trägergruppen in einer gemeinsamen Rahmen- Empfehlung vereinbart. In besonderen Fällen könnten Kinder bis zu einem Alter von 14 Jahren aufgenommen werden. Hierzu müssten medizinische Faktoren vorliegen, die eine Mitaufnahme des Kindes begründen.
Mutter-Kind-Maßnahmen seien immer dann als Einheit anzusehen, wenn Mutter und Kind bei der gleichen Kasse versichert seien. In diesem Fall sei es für die Frage der Zuständigkeit für die Kostenübernahme unerheblich, ob das Kind selbst ebenfalls vorsorge-oder rehabilitationsbedürftig sei oder ob es die Mutter aus sonstigen Gründen (z.B. fehlende Unterbringungsmöglichkeiten) begleitet.
Seien Mutter bzw. Vater und Kind jedoch bei verschiedenen Krankenkassen versichert, hätten die Krankenkassenverbände auf Bundesebene mit dem deutschen Müttergenesungswerk einschließlich seiner Trägergruppen in einer gemeinsamen Rahmen Empfehlung folgendes geregelt: Wenn das Kind selbst vorsorge-oder rehabilitationsbedürftig sei (Therapiekind) habe die Krankenkasse des Kindes die Kosten zu übernehmen. Werde das Kind aus sonstigen Gründen mit aufgenommen (Begleitkind) habe die Krankenkasse des Elternteils die Kosten zu übernehmen.
Die Mitnahme eines Kindes nach den oben genannten Ausführungen sei dann ausgeschlossen, wenn das Kind privat versichert sei. Die Privatversicherung sei nicht an der Vereinbarung der Rahmenempfehlung beteiligt und lasse diese nicht gegen sich gelten.
Die hiergegen gerichtete Klage ging am 17.5.2016 bei Gericht ein.
Zur Begründung verbleibt die Klägerin bei ihrem bisheri...
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