LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 07.12.2017 - L 5 KR 130/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. medizinische Vorsorgemaßnahme nach § 24 SGB 5. Übernahme der Kosten für die Mitaufnahme von Kindern. - siehe dazu anhängiges Verfahren beim BSG: B 1 KR 4/18 R

Orientierungssatz

Bei der medizinischen Vorsorge nach § 24 SGB 5 handelt es sich im Hinblick auf die Mitaufnahme von Kindern um einen einheitlichen Anspruch des Versicherten. Die daraus resultierenden Kosten hat die Krankenkasse des versicherten Elternteils zu übernehmen. Anhaltspunkte dafür, dass die Kosten für die Mitaufnahme der Kinder nur dann von der Krankenkasse zu tragen sein sollen, wenn diese auch gesetzlich versichert sind, liegen nicht vor.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 28.05.2019; Aktenzeichen B 1 KR 4/18 R)

Tenor

Das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 24.01.2017 wird geändert und der Bescheid vom 07.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.04.2016 insoweit aufgehoben, als die Beklagte die Kostenübernahme für die Kinder der Klägerin abgelehnt hat. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin über die Bewilligung der Maßnahme als Mutter-Kind-Maßnahme unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes neu zu bescheiden.

Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die Hälfte der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte die Kosten für zwei Kinder als Begleitkinder zu einer der Klägerin bewilligten Vorsorgemaßnahme für Mütter tragen muss.

Die 1971 geborene Klägerin ist verheiratet und bei der Beklagten krankenversichert. Sie arbeitet als Verwaltungsfachangestellte in Teilzeit (20 Wochenstunden). Ihr Ehemann ist als verbeamteter Schulleiter einer Grundschule in Vollzeit tätig, wobei die Konrektorenstelle an dieser Schule seit längerer Zeit unbesetzt ist.Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf die Tätigkeitsbeschreibung des Ehemannes der Klägerin vom 24.04.2017 (Blatt 72 f. der Prozessakte) Bezug genommen. Die gemeinsamen 2009 und 2012 geborenen Söhne der Klägerin und ihres Ehemannes sind über ihren Vater beihilfeberechtigt und im Übrigen privat krankenversichert. Der jüngere Sohn besucht eine Kindertagesstätte, der ältere eine Ganztagsgrundschule. Die Betreuung in der Grundschule ist täglich bis 15:00 Uhr obligatorisch und darüber hinaus bis maximal 16:00 Uhr möglich. Die Kindertagesstätte hat bis 16:30 Uhr geöffnet. Bei dem älteren Sohn wurde eine ADHS-Erkrankung diagnostiziert.

Unter dem 23.02.2016 beantragte die Klägerin für sich und die beiden Söhne bei der Beklagten über den Caritasverband I eine dreiwöchige stationäre medizinische Vorsorge- bzw. Rehabilitationsmaßnahme in einer Klinik des Müttergenesungswerkes. Dem Antrag waren für beide Kinder Atteste des behandelnden Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin S vom 16.02.2016 beigefügt. Eine Trennung von der Mutter für die Dauer der Maßnahme sei nicht zu verantworten oder unzumutbar, weil eine enge Mutter-Kind-Bindung bestehe. In der Selbstauskunft gab die Klägerin u.a. an, sie erhoffe sich von der Kur Hilfe und Tipps für den Umgang mit ihrem an ADHS erkrankten Sohn und eine Aufarbeitung der belastenden Mutter-Kind-Beziehung.

Die Beklagte legte den Antrag ihrem Sozialmedizinischen Dienst (SMD) vor, der in einer formularmäßigen Stellungnahme nach Aktenlage vom 02.03.2016 mitteilte, die beantragte Maßnahme sei als Vorsorgeleistung einschließlich der Mitaufnahme der Kinder medizinisch erforderlich.

Mit Bescheid vom 07.03.2016 bewilligte die Beklagte der Klägerin eine dreiwöchige medizinische Vorsorgemaßnahme für Mütter gemäß § 24 SGB V "in einer Einrichtung der KAG Müttergenesung (Caritas)". Gleichzeitig lehnte sie die Kostenübernahme für die beiden Söhne ab. Es fehle insoweit an einer gesetzlichen Grundlage für eine Kostenübernahme, weil ein Versicherungsverhältnis der Söhne mit der Beklagten nicht bestehe. Die Klägerin möge sich an die private Versicherung der Kinder wenden oder die Kosten selbst tragen.

Hinsichtlich der Ablehnung der Kostenübernahme für die beiden Söhne legte die Klägerin Widerspruch ein. Die Krankenversicherung der Kinder sei nicht zuständig, da diese nicht selber behandlungsbedürftig, sondern lediglich Begleitkinder seien. Ohne die Mitaufnahme der Söhne könne die medizinisch notwendige Maßnahme für die Klägerin nicht stattfinden. Der Leistungsanspruch ergebe sich (auch) aus § 11 Abs. 3 SGB V.

Mit Widerspruchsbescheid vom 28.04.2016 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter seien in § 24 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 23 Abs. 1 SGB V geregelt. Die Leistung könne in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Die Behandlung der Mutter stehe bei Mutter-Kind-Maßnahmen im Vordergrund. Allerdings könnten auch Kinder (in der Regel bis zur Vollendung des 12. Lebensjahres) mit aufgenommen werden, wenn

- das Kind selbst behandlungsbedürftig sei,

- bei Trennung eine psychische Störung des Kindes zu befürchten sei,

- eine belastete Mutter-...