Wann muss die Krankenkasse eine Folge-OP bezahlen | Sozialwesen

Haufe Online Redaktion

Wann muss die Krankenkasse eine Folge-OP bezahlen — Bild: Haufe Online Redaktion Nach der Bewilligung einer Brustoperation muss die GKV auch die Kosten einer notwendigen Folge-OP tragen.

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) hat entschieden, dass die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) nach der Bewilligung einer Brustoperation auch die Kosten einer notwendigen Folge-OP tragen muss.

Zugrunde lag das Verfahren einer 33-jährigen Frau aus Friesland. Anlagebedingt hatte sie eine einseitige, tubuläre Fehlbildung der Brust. Zur Korrektur der Asymmetrie wurde 2017 eine Transplantation von Eigenfett aus Unterbau und Flanken vorgenommen und von der Kasse bezahlt. Ein halbes Jahr später zeigte sich bei einer Verlaufskontrolle, dass der Seitenunterschied noch nicht vollständig beseitigt war.

Krankenkasse lehnt Kostenübernahme einer Folge-OP ab

Die Kasse lehnte eine Folge-OP ab, da sie ursprünglich nur einer Korrektur mittels Implantat zugestimmt habe. Da die verbleibende Asymmetrie auch nur relativ geringfügig sei und keine Entstellung mehr darstelle, sei eine Nachoperation nicht medizinisch notwendig. Eine Kompensation durch einen Push-Up-BH sei zumutbar und ausreichend.

Medizinische Notwendigkeit

Dem hielt die Frau entgegen, dass die Ärzte ihr wegen des jungen Alters zu einem Lipofilling geraten hätten. Dabei sei es normal, dass weiteres Eigenfett in einer zweiten OP transplantiert werden müsse, da ein Teil resorbiert werde und sich auch manchmal sog. Ölzysten bildeten. Die Ärzte hätten ihr außerdem versichert, dass eine Folge-OP kein Problem darstelle, wenn die Kasse einmal bewilligt hätte.

LSG: Krankenkasse muss Folge-OP übernehmen

Das LSG hat die Rechtsauffassung der Klägerin in Ergebnis bestätigt. Die einseitige Fehlbildung der Brust sei im medizinischen Sinne eine behandlungsbedürftige Krankheit. Hierfür bestehe eine Leistungspflicht der GKV, die sich auch auf eine notwendige Folge-OP erstrecke. Die Brustrekonstruktion sei mit der Erstoperation noch nicht vollständig abgeschlossen, da die Volumenunterschiede methodenbedingt seien. Ob eine Nachkorrektur erforderlich sei, falle vornehmlich in den Entscheidungsbereich der behandelnden Ärzte. Gegen einen Leistungsanspruch spräche auch nicht die Entscheidung gegen ein Silikonimplantat, da die Konkretisierung des Anspruchs nicht der GKV, sondern den behandelnden Ärzten obliege.

Hinweis: LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil v. 11.10.2021, L 4 KR 417/20

LSG Niedersachsen-Bremen