OLG Frankfurt am Main Urteil vom 28.06.2006 - 7 U 9/05

Entscheidungsstichwort (Thema)

Zulässiger Leistungsausschluss hinsichtlich der Kosten einer Kur- oder Rehamaßnahme in den MB-KK 94

Leitsatz (amtlich)

Der Leistungsausschluss nach § 4 Nr. 5 MBKK 94 stellt eine nicht zu beanstandende Risikobegrenzung dar, die den Versicherer davor schützen soll, wegen einer als Krankenhausbehandlung bezeichneten Kur- oder Rehamaßnahme in Anspruch genommen zu werden, für die nach § 5 Abs. 1b MBKK 94 Versicherungsschutz nicht besteht. Danach bestehen weder unter dem Gesichtspunkt einer unzulässigen überraschenden Klausel noch mehr dem einer unangemessenen Benachteiligung Bedenken gegen die Wirksamkeit der Klausel.

Normenkette

MB/KK 94 § 4 Nr. 5

Verfahrensgang

LG Frankfurt am Main (Urteil vom 03.12.2004; Aktenzeichen 2/21 O 197/00)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil der 21. Zivilkammer des LG Frankfurt/M. vom 3.12.2004 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat die Kosten der Berufung zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Gründe

I. Der Kläger hat die Beklagte auf Leistungen aus einer Tagegeldversicherung wegen eines Aufenthaltes in einer gemischten Anstalt in Bad H. sowie auf Rückzahlung nach seiner Ansicht zu Unrecht eingezogener Beträge nach einer Beitragserhöhung in der zwischen den Parteien bestehenden privaten Krankenversicherung in Anspruch genommen.

Die Beklagte hat sich zur Leistungsverweigerung für berechtigt gehalten, da sie vor Beginn des Aufenthaltes in der gemischten Anstalt ihre Leistungspflicht ausdrücklich abgelehnt habe und gemeint, dass die Beitragskalkulation nicht zu beanstanden sei. Das LG hat nach Einholung eines versicherungsmathematischen Gutachtens die Klage abgewiesen. Zur Begründung der hiergegen eingelegten Berufung meint der Kläger, dass die Beklagte ihre Weigerung zur Deckung der Behandlung in der gemischten Anstalt willkürlich getroffen habe. Die Beklagte habe in den vergangenen Jahren bei gleichen Bedingungen Leistungszusagen erteilt. Hinsichtlich der Beitragserhöhung bezieht sich der Kläger auf seine in der 1. Instanz eingereichten Schriftsätze und weist zusätzlich darauf hin, dass der Gutachter S die Bewertungsgrundlagen für die Beitragserhöhung verworfen habe.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil. Sie meint, dass das LG mit Recht zugrunde gelegt habe, dass sich die Beklagte auf Leistungsfreiheit nach § 4 Abs. 5 MB/KK hinsichtlich des begehrten Krankentagegeldes berufen könne. Der Beklagten habe es freigestanden, über den Aufenthalt in der gemischten Klinik Deckung abzulehnen. Mit den Kostenübernahmen in den Jahren 1988 bis 1996 habe die Beklagte auch keinen Vertrauenstatbestand dafür geschaffen, dass sie auch den Aufenthalt des Klägers in der gemischten Anstalt im Jahre 1999 decken werde. Es habe auch kein Notfall vorgelegen, der den Aufenthalt des Klägers in der gemischten Anstalt zwingend notwendig erfordert habe. Hinsichtlich der angegriffenen Beitragserhöhungen enthalte die Berufung keine Anführung von Anfechtungsgründen. Die Bezugnahme auf die erstinstanzlichen Schriftsätze enthielten nicht die erforderliche Auseinandersetzung mit den Ausführungen des angefochtenen Urteils.

Die Berufung ist unbegründet, da das angefochtene Urteil keine Rechtsverletzungen zu Lasten des Klägers aufweist und auch nicht neue, nach §§ 529 ff. ZPO zugrunde zu legende Tatsachen eine abweichende Entscheidung zugunsten des Klägers rechtfertigen.

Das LG ist mit Recht davon ausgegangen, dass der Anspruch auf Zahlung von Krankenhaustagegeld deshalb scheitert, weil der Leistungsausschlusstatbestand des § 4 Nr. 5 MB/KK vorlag. Unstreitig handelt es sich bei der Klinik in Bad H., in der sich der Kläger befunden hatte, um eine sog. gemischte Anstalt i.S.d. § 4 Abs. 5 MB/KK, so dass eine Leistungspflicht nur dann besteht, wenn die Beklagte vor Beginn der Behandlung die tarifliche Leistung zugesagt hätte, was nicht der Fall ist, oder ausnahmsweise von einer Entbehrlichkeit der Zusage auszugehen ist. Der Senat folgt der Ansicht, dass Bedenken gegen die Wirksamkeit der Bestimmung des § 4 Abs. 5 MB/KK nicht bestehen. Die Vorschrift enthält eine nicht zu beanstandende Risikobegrenzung, die den Versicherer davor schützen soll, wegen einer als Krankenhausbehandlung bezeichneten Kur- oder Rehamaßnahme in Anspruch genommen zu werden, für die nach § 5 Abs. 1b MB/KK 94 Versicherungsschutz nicht besteht (vgl. BGH VersR 1971, 949; BGH v. 16.2.1983 - IVa ZR 20/81, MDR 1983, 917 = VersR 1983, 576; OLG Frankfurt OLGReport Frankfurt 1998, 116; v. 30.8.2000 - 7 U 201/99, OLGReport Frankfurt 2001, 64 = VersR 2001, 972; v. 20.6.2001 - 7 U 22/01, OLGReport Frankfurt 2002, 20 = VersR 2002, 601; vgl. auch OLG Hamm v. 8.1.1999 - 20 U 137/98, OLGReport Hamm 1999, 156 = VersR 1999, 1138; Bach/Moser/Schönfeld/Kalis, Krankenversicherungsrecht, 3. Aufl., § 4 MB/KK Rz. 99; Beckmann/Tschersich, Handbuch Versicherungsrecht, § 45 Rz. 110). Sinn und Zweck der nicht zu beanstandenden Leistungsbefreiung der Beklagten ist es, die statistisch gesicherte höhere Verweildauer in gemischten A...