Inoperabler Tumor: Muss die private Krankenversicherung eine Alternativtherapie bezahlen?

Bei einem Mann war ein nicht operabler Tumor der Bauchspeicheldrüse diagnostiziert worden. Die Ärzte versuchten es zuerst mit einer Chemotherapie – doch ohne Erfolg. Der Tumor wurde auch nach der Behandlung als inoperabel eingestuft. Daraufhin unterzog sich der Mann einer kombinierten Immuntherapie mit dendritischen Zellen.

Private Krankenversicherung will Kosten für dendritische Zelltherapie nur zur Hälfte übernehmen

Die private Krankenversicherung des Betroffenen lehnte die Erstattungspflicht für die Immuntherapie mit Hinweis auf die Versicherungsbedingungen ab, übernahm aber freiwillig die Hälfte der entstandenen Kosten.

Nach den in den privaten Krankenversicherungsvertrag einbezogenen Bedingungen leistet der Versicherer „im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Darüber hinaus leistet er für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen …“

OLG: Aussicht auf Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf Verlangsamung legitimiert Alternativbehandlung

Dagegen klagte die Frau des inzwischen verstorbenen Krebspatienten, mit Erfolg. Das OLG Frankfurt entschied, dass die Heilbehandlung medizinisch notwendig gewesen sei. Die objektive Vertretbarkeit der Behandlung sei bereits dann zu bejahen, wenn sie nach medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinwirke.

Da in dem vorliegenden Fall zuerst eine schulmedizinische Erstlinientherapie versucht worden sei, die keinen Behandlungserfolg erbracht habe, habe unmittelbar auf den neuartigen wissenschaftlich fundierten Ansatz der Alternativtherapie zurückgegriffen werden können.

Krebspatient muss nicht zweifelhafte Zweitlinientherapie abwarten

Das Gericht wies darauf hin, dass der Betroffene nicht den prognostisch zweifelhaften Erfolg einer Zweitlinientherapie habe abwarten müssen. Die in den Versicherungsbedingungen aufgegriffene Formulierung, ob ein bestimmtes schulmedizinisches Mittel „zur Verfügung“ stehe, dürfe der Versicherungsnehmer so auffassen, dass er sich nicht auf nahezu aussichtslose schulmedizinische Methoden verweisen lassen müsse.

Bei einer schnell fortschreitenden und lebenszerstörenden Erkrankung müsse auch auf neuartige Behandlungsformen zugegriffen werden können, unter folgenden Voraussetzungen:

• Im maßgeblichen Zeitpunkt der Durchführung der Therapie ergebe sich gegenüber einem schulmedizinischen Ansatz aus einem fundierten wissenschaftlichen Ansatz eine potenziell bessere Eignung.
• Dies gelte auch dann, wenn dieser im Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung in Bezug auf die spezifische Krebsart nicht mehr verfolgt werden könne.

Fazit des OLG: Die dendritische Zelltherapie stellt eine Heilbehandlung im Sinne der Krankheitskostenbedingungen (MB/KK 2009) der privaten Krankenversicherer dar. Führt eine schulmedizinische Erstlinientherapie – im vorliegenden Fall eine Chemotherapie – bei einer lebenszerstörend und unheilbar an einem Tumor erkrankten Person nicht zum gewünschten Behandlungserfolg, muss sich die versicherte Person nicht auf eine Zweitlinientherapie mit prognostisch noch geringerer Wirksamkeit verweisen lassen.

Die Entscheidung ist nicht rechtskräftig.

(OLG Frankfurt am Main, Urteil v. 29.6.2022, 7 U 140/21)