BSG Urteil vom 16.06.1993 - 14a/6 RKa 37/91

Entscheidungsstichwort (Thema)

Wirtschaftlichkeitsprüfung. Honorarkürzung. vorläufige Honorarabrechnung. Verjährung. Verwirkung. Ausschlußfrist. Prüfverfahren. Mitwirkungspflicht. Vorbehalt. Vorläufigkeit. endgültige Regelung. Verwaltungsverfahren. zeitliche Höchstdauer

Leitsatz (amtlich)

• Die kassen(zahn)ärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegt nicht der Verjährung (Aufgabe von BSGE 68, 97 = SozR 3-2500 § 106 Nr 4 und BSGE 69, 147 = SozR 3-2500 § 106 Nr 7).
• Der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid über Honorarkürzungen muß dem Kassen(zahn)arzt spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung bekanntgegeben werden.

Normenkette

SGB V § 106 Abs. 5; RVO § 368n Abs. 5; SGB X § 12 Abs. 2 S. 2, §§ 32, 45; SGB I § 60; BGB §§ 194, 198, 209-210, 220; ZPO § 270 Abs. 3; GG Art. 20 Abs. 3; Bema Nrn. 25, 25, Ä 935a; Bema Nr. 25, Ä 935b

Verfahrensgang

LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 24.04.1991; Aktenzeichen L 11 Ka 117/90)

SG Münster (Urteil vom 12.07.1990; Aktenzeichen S 2 Ka 41/86)

Tenor

Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 24. April 1991 aufgehoben. Der Rechtsstreit wird zu erneuter Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Tatbestand

I

Der klagende Zahnarzt nimmt als Mitglied der Beigeladenen zu 1), einer Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV), an der kassenzahnärztlichen Versorgung teil. Die Beigeladene zu 2), eine Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK), beantragte im März 1979 beim Prüfungsausschuß eine Überprüfung der Honorarabrechnungen des Klägers für die Quartale I/1977 bis II/1978. Der Antrag wurde dem Kläger Anfang Oktober 1979 übersandt und von der Beigeladenen zu 2) im August 1980 begründet. Mit Beschluß vom 29. September 1982 kürzte der RVO-Prüfungsausschuß die Honorarforderungen für die genannten Quartale mit Ausnahme des Quartals IV/1977. Der Kürzung lag, soweit sie im Revisionsverfahren noch streitig ist, zum einen eine Umwandlung der jeweils zweifach nach Ziffer Ä 935a Bewertungsmaßstab für kassenzahnärztliche Leistungen (Bema) abgerechneten Leistungen in eine einmalige Abrechnung nach Ziffer Ä 935b Bema in den Fällen zugrunde, in denen Panoramaaufnahmen des Ober- und Unterkiefers in einer Sitzung erstellt worden waren; zum anderen kürzte der Prüfungsausschuß alle im Zusammenhang mit prothetischen Maßnahmen erbrachten Leistungen nach Ziffer 25 Bema mit der Begründung, diese seien unrichtig abgerechnet worden bzw unwirtschaftlich gewesen. Auf die Beschwerde des Klägers hielt der Beklagte die Kürzung der Honorarforderungen im wesentlichen aufrecht (Beschluß des Beklagten vom 5. März 1986).

Das Sozialgericht (SG) hat den Beschluß des Beklagten und den zugrundeliegenden Beschluß des Prüfungsausschusses insoweit aufgehoben, als die Honorarkürzung auf die jeweils zweifache Abrechnung nach Ziffer Ä 935a Bema gestützt worden war; soweit die Honorarkürzung die Abrechnung nach Ziffer 25 Bema betraf, hat das SG den Beschluß des Beklagten aufgehoben und diesen verurteilt, erneut über die Beschwerde zu entscheiden (Urteil vom 12. Juli 1990). Das Landessozialgericht (LSG) hat das Urteil des SG bestätigt, soweit es die Verurteilung des Beklagten zur Neubescheidung hinsichtlich der auf Ziffer 25 Bema gestützten Honorarkürzung betraf. Insoweit hat es die auf Aufhebung auch des Prüfungsbescheides gerichtete Berufung des Klägers und die auf Aufhebung der Verurteilung zur Neubescheidung gerichteten Berufungen bzw Anschlußberufungen der Beigeladenen zurückgewiesen. Hinsichtlich der auf Ziffer Ä 935a Bema gestützten Honorarkürzung hat das LSG auf die Berufungen bzw Anschlußberufungen der Beigeladenen das erstinstanzliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 24. April 1991).

Mit der Revision rügt der Kläger, der Prüfungs- und der Honorarrückforderungsanspruch unterliege entgegen der Auffassung des LSG der Verjährung, wie vom Bundessozialgericht (BSG) bereits entschieden.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 24. April 1991 aufzuheben, die Berufungen der Beigeladenen zu 1), 3), 4) und 5) zurückzuweisen, das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 12. Juli 1990 zu ändern und den Bescheid des RVO-Prüfungsausschusses 5 vom 19. April 1983 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides des Beklagten vom 4. September 1986 insoweit aufzuheben, als nach Ziffer 25 Bema abgerechnetes Honorar gekürzt worden ist.

Der Beklagte und die Beigeladenen zu 4) und 5) beantragen, die Revision zurückzuweisen.

Die Beigeladenen zu 1) bis 3), zu 6) und zu 7) haben keinen Antrag gestellt.

Entscheidungsgründe

II

Die Revision ist im Sinne der Zurückverweisung begründet. Der Kläger erstrebt mit der Revision die Aufhebung des Urteils des LSG, soweit dieses auf die Berufungen des Beklagten und der Beigeladenen zu 1) und zu 3) bis 5) die Klage abgewiesen hat und soweit dieses die Anschlußberufung des Klägers zurückgewiesen hat. Insoweit verfolgt er mit der Revision seine Anschließung auf Abänderung des Urteils des SG und Aufhebung der Beschlüsse auch des Prüfungsausschusses hinsichtlich der Ziffer 25 Bema weiter.

Über den damit streitigen Anspruch des Klägers auf Aufhebung der Beschlüsse des Beschwerdeausschusses und des Prüfungsausschusses hinsichtlich der Kürzungen der Positionen Bema Ziffer Ä 935a und auf Aufhebung des Beschlusses des Prüfungsausschusses hinsichtlich der Kürzungen der Positionen Bema Ziffer 25 konnte der Senat aufgrund der vom LSG getroffenen Feststellungen nicht abschließend entscheiden.

1. Das LSG hat, soweit es die vom Kläger mit der Revision weiter verfolgte Klage auf die Berufungen der Beigeladenen zu 1) und 3) sowie der Anschlußberufungen der Beigeladenen zu 4) und 5) abgewiesen hat, deren Rechtsmittel zutreffend als zulässig angesehen.

Die Beigeladenen zu 1) und 3), die KZÄV und der AOK Landesverband, waren durch die Entscheidung des SG beschwert, soweit dieses hinsichtlich der Ziffer Ä 935a Bema die Beschlüsse des Beschwerdeausschusses und des Prüfungsausschusses und hinsichtlich der Ziffer 25 Bema den Beschluß nur des Beschwerdeausschusses mit der Verpflichtung, über die Beschwerde insoweit erneut zu entscheiden, aufgehoben hat. Die Beigeladenen zu 4) und 5) sind, obwohl ein Fall notwendiger Beiladung vorliegt, erst im Berufungsverfahren beigeladen worden. Sie waren zur Berufungseinlegung als noch nicht Beteiligte nicht berechtigt. Wären sie nach ihrer Beiladung nicht zur Anschließung berechtigt, so müßte die Berufung zur Rückverweisung an das SG führen, da dann nur durch eine Rückverweisung die Rechte der notwendig Beizuladenden gewahrt werden könnten. In einem solchen Fall ist die Anschließung aus Gründen der Prozeßökonomie zulässig. Ob im Grundsatz eine Anschließung an eine Anschließung des Berufungsbeklagten unzulässig ist, bleibt offen.

2. Der Kläger kann gegenüber den Honorarkürzungen nicht mit Erfolg die Einrede der Verjährung geltend machen. Der 6. Senat des BSG hat zwar in den Urteilen vom 16. Januar 1991 – 6 RKa 10/90 – (BSGE 68, 97 = SozR 3-2500 § 106 Nr 4) und vom 31. Juli 1991 – 6 RKa 18/90 – (SozR 3-2500 § 106 Nr 7) angenommen, ein gegen den Kassen(zahn)arzt gerichteter Prüfungsanspruch unterliege gemäß § 196 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) der Verjährung. An dieser Rechtsprechung ist indes nicht festzuhalten.

a) Der Verjährung unterliegt nach § 194 BGB nur das Recht, von einem anderen ein Tun oder Unterlassen zu verlangen (Anspruch). Rechte, die keine Ansprüche sind, unterliegen nicht der Verjährung. Das gilt insbesondere für Gestaltungsrechte, für absolute Rechte und für Einreden (Heinrichs in Palandt, BGB, 52. Auflage, § 194 RdNrn 3 bis 6). Der dem § 194 BGB zugrundeliegende Rechtsgrundsatz gilt auch im öffentlichen Recht. Das Prüfverfahren ist nach dem Gesetz auf die endgültige Feststellung des Honoraranspruchs in Ersetzung des Honorarbescheides und auf die Festsetzung eines etwaigen Regresses wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise ausgerichtet. Es wird mit dem Erlaß eines entsprechenden Bescheides abgeschlossen. Das Recht des Prüfungsausschusses, den Honoraranspruch endgültig und entsprechend dem Prüfungsergebnis anders als im Honorarbescheid festzusetzen, ist nicht auf ein Tun oder Unterlassen des Kassen(zahn)arztes gerichtet. Es ist jedenfalls kein Anspruch, sondern einem Gestaltungsrecht vergleichbar.

Das Vorliegen eines (verjährbaren) Prüfungsanspruchs der Prüfeinrichtung gegen den Kassen(zahn)arzt wird auch damit begründet, daß es bei dieser Prüfung nicht allein um eine verwaltungsinterne Pflicht der Prüfgremien gehe, sondern zugleich um einen Anspruch gegen den Kassen(zahn)arzt, der diese Prüfung zu dulden und zu unterstützen habe (BSGE 68, 97, 99 = SozR 3-2500 § 106 Nr 4).

Das Prüfverfahren ist indes nicht auf die Durchsetzung der Mitwirkungspflicht ausgerichtet. Ob der Anspruch auf Mitwirkung der Verjährung unterliegt, mag dahinstehen, da ein solcher Anspruch nicht Streitgegenstand ist. Streitig sind die Honorarkürzungen, wie im Urteil vom 16. Januar 1991 eingangs zur Kennzeichnung des Rechtsstreits zutreffend hervorgehoben (BSGE 68, 97). Soweit eine solche Kürzung nach erfolgter Mitwirkung vorgenommen wird, kommt es auf eine etwaige Verjährung des Mitwirkungsanspruchs nicht an.

Überdies erscheint dem Senat die Annahme, die Mitwirkungspflichten bei der Prüfung der Kassenärzte könnten vom Anspruchsberechtigten “eingeklagt werden” (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 7 auf S 33), bedenklich. Das gilt insbesondere, wenn dies iS von mit Verwaltungszwang durchsetzbar zu verstehen sein sollte, da die normale Mitwirkungspflicht des Leistungsberechtigten nach den §§ 60 ff Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) nicht erzwingbar ist. In Betracht kommt lediglich eine Konkretisierung der Mitwirkungspflicht bezogen auf bestimmte Handlungen durch Verwaltungsakt, um bei verweigerter Mitwirkung die nachteiligen Rechtsfolgen nach den §§ 60 ff SGB I herbeiführen zu können. Im Bereich des Zivilrechts sind vergleichbare Pflichten als Obliegenheiten einzustufen. Ihre Einhaltung ist isoliert nicht einklagbar, doch führt ihre Verletzung oder Nichtbeachtung zu Rechtsnachteilen bei der Durchsetzung eigener Ansprüche. Bei ihnen kommt ähnlich wie bei den Einreden eine Verjährung nicht in Betracht.

Nach der bisherigen Rechtsprechung (SozR 3-2500 § 106 Nr 7) soll gerade die Einbeziehung der ärztlichen Verordnungsweise in das Prüfungsverfahren verdeutlichen, daß es bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht nur um die Feststellung des rechtmäßigen Honorars, sondern um die Aufrechterhaltung von Funktionstüchtigkeit und Leistungsfähigkeit des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung gehe (mit Hinweis auf BVerfG SozR 2200 § 368n Nr 29). Der Arzt werde geprüft, ob er sich im Rahmen der Wirtschaftlichkeit gehalten hat. Insoweit, als er verpflichtet sei, bei seinen Behandlungen und Verordnungen das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten (§ 368e Satz 2 Reichsversicherungsordnung ≪RVO≫, § 12 Abs 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch ≪SGB V≫), treffe ihn ein entsprechender öffentlich-rechtlicher Anspruch. Die Ausdeutung der öffentlich-rechtlichen Verpflichtung als öffentlich-rechtlicher Anspruch läßt offen, wer Inhaber eines gegen den Arzt gerichteten öffentlich-rechtlichen Anspruchs auf Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots sein soll. Die den Arzt treffende Pflicht zu wirtschaftlicher Behandlungs- und Verordnungsweise ergibt sich aus der der K(Z)ÄV obliegenden Gewährleistungspflicht (§ 368n Abs 1 RVO/§ 75 Abs 1 Satz 1 SGB V), wonach die kassenärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen zu entsprechen hat. Die K(Z)ÄV erfüllt diese Pflicht durch ihre Mitglieder, die Kassen(zahn)ärzte (SozR 3-2500 § 106 Nr 7). Die Pflicht zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots ist Bestandteil der öffentlich-rechtlichen Ordnung, der der Kassen(zahn)arzt als Mitglied der K(Z)ÄV unterliegt. Diese rechtliche Verpflichtung kann indes nicht als ein verjährbarer “Wirtschaftlichkeitsanspruch” der Prüfeinrichtungen gedeutet werden.

Die in diesem Zusammenhang erwähnten Ansprüche auf Rückzahlung und/oder Schadensersatz unterliegen selbst der Verjährung, können aber eine Verjährung des Prüfrechts nicht begründen. Ein Rückzahlungsanspruch entsteht erst mit dem Prüfbescheid. Bis zum Erlaß des Prüfbescheides besteht der Anspruch auf das bezogene Honorar nach Maßgabe des Honorarbescheides. Die Auffassung, der Rückzahlungsanspruch beginne schon mit der Abrechnung des Kassenzahnarztes gegenüber seiner Vereinigung (BSGE 68, 97, 99 mit Hinweis auf § 198 Satz 1 BGB: “Die Verjährung beginnt mit der Entstehung des Anspruchs”), berücksichtigt nicht die Bindungswirkung des Honorarbescheides für die Zeit bis zum Erlaß des Prüfbescheides.

b) Die Deutung des Prüfungsrechts als ein der Verjährung unterliegender Anspruch ist auch deshalb abzulehnen, weil diejenigen Beteiligten, die die Folgen der Verjährung letztlich wirtschaftlich trifft, nämlich KKen und K(Z)ÄVen, nicht in der Lage sind, den Eintritt der Verjährung zu verhindern. Der Gläubiger eines Anspruchs kann nach den §§ 210 und 220 BGB den Eintritt der Verjährung immer durch Klageerhebung und die in § 209 BGB gleichgestellten Handlungen verhindern. Sind Ansprüche vor Klageerhebung in einem Verwaltungsverfahren zu prüfen, so unterbricht die Antragstellung als Beginn des Verwaltungsverfahrens die Verjährung (§§ 220 und 210 BGB). Gerade bei den kurzen Verjährungsfristen geht das BGB entsprechend dem römisch-rechtlichen Grundsatz “agere non valenti non currit praescriptio” davon aus, daß dem Gläubiger jederzeit die Möglichkeit offensteht, eine Verjährungsunterbrechung durch die Erhebung einer Klage zu erreichen.

Nach den genannten Urteilen wird die Verjährung nicht durch den Prüfungsantrag unterbrochen, wobei allerdings eine analoge Anwendung der §§ 210 und 220 BGB nicht erwogen wird. Die die Prüfung beantragende KK (bzw nach neuem Recht auch die K(Z)ÄV ≪§ 106 Abs 5 Satz 1 SGB V≫) muß den Honorarkürzungsanspruch bei dem Prüfungsausschuß (Verwaltungsbehörde iS des § 220 BGB) geltend machen und kann eine Unterbrechung der Verjährung nicht durch Erhebung einer Klage erreichen. Hier aber sollen KK bzw K(Z)ÄV als Gläubiger der Rückzahlungsforderung die Verjährung hinnehmen, ohne selbst deren Eintritt durch rechtzeitige Klageerhebung verhindern zu können.

Der erkennende Senat war an der Entscheidung, daß das Prüfungsrecht aus vorgenannten Gründen keiner Verjährung unterliegt, nicht durch § 41 SGG idF durch Gesetz vom 17. Dezember 1990 gehindert, da der 6. Senat auf Anfrage seine entgegenstehende Rechtsprechung (BSGE 68, 97 und SozR 2200 § 106 Nr 7) aufgegeben hat.

3. Dies bedeutet jedoch nicht, daß der dem Arzt erteilte Honorarbescheid zeitlich unbegrenzt geändert bzw aufgehoben werden kann. Die Notwendigkeit einer zeitlichen Begrenzung des Prüfverfahrens ergibt sich aus dem rechtsstaatlichen Gebot der Rechtssicherheit (Art 20 Abs 3 Grundgesetz ≪GG≫). Greifen die Verjährungsvorschriften nicht ein, so muß der Gefahr eines “ewigen Prüfungsverfahrens” auf andere Weise Rechnung getragen werden.

Hierzu ist einmal auf die vertraglichen Regelungen über die Begrenzung der nach Antragstellung rückwirkend noch prüfbaren Quartale (hier: § 3 Abs 2 der vorläufigen Verfahrensordnung – Begrenzung auf die letzten acht Quartalsabrechnungen) zurückzugreifen. Aus ihnen ergibt sich eine den Kassen(zahn)arzt schützende Verpflichtung der Prüfungsgremien, auf verspätete Anträge hin kein Prüfungsverfahren einzuleiten, wie dies auch der 6. Senat angenommen hat (BSG SozR 5548 § 3 Nr 2 und 5550 § 17 Nr 1).

Für Fälle aus der Zeit nach dem Inkrafttreten des Sozialgesetzbuchs Zehntes Buch (SGB X) folgt aus § 12 Abs 2 Satz 2 SGB X, daß der Arzt als beabsichtigter Adressat des Prüfungsbescheides Beteiligter des Prüfungsverfahrens wird und deshalb vom Antrag zu benachrichtigen ist. Insoweit kann offenbleiben, ob aus § 12 Abs 2 Satz 2 SGB X iVm dem Rechtsgedanken aus § 270 Abs 3 der Zivilprozeßordnung (ZPO) abzuleiten ist, daß ein Prüfungsantrag fristwahrend für die Einbeziehung früherer Quartale nur dann herangezogen werden darf, wenn er vom Prüfungsausschuß dem Kassen(zahn)arzt “demnächst” bekanntgegeben wird. Der 6. Senat hat auf Anfrage an seiner Auffassung, daß der Prüfungsantrag hinsichtlich der Einbeziehung früherer Quartale auch dann mit dem Zugang bei der Prüfungseinrichtung gestellt ist, wenn der Kassen(zahn)arzt von der Antragstellung nicht benachrichtigt wird (BSGE 41, 275 = SozR 5548 § 3 Nr 2), nur für die Zeit vor dem 1. Januar 1981 festgehalten; er hat also diese Rechtsprechung für die nachfolgende Zeit aufgegeben. Der erkennende Senat folgt nunmehr der Auffassung, daß für die Zeit vor dem 1. Januar 1981 aus Gründen der Rechtssicherheit an der bisherigen Rechtsprechung festzuhalten ist. Die hier im Oktober 1979 erfolgte Zusendung des Prüfungsantrags ist deshalb nicht am Erfordernis der “demnächstigen Bekanntgabe” zu messen.

Das rechtsstaatliche Gebot der Rechtssicherheit (Art 20 Abs 3 GG) erfordert die Notwendigkeit einer (zusätzlichen) zeitlichen Begrenzung des Prüfverfahrens, die auch die Zeit nach der Bekanntgabe des Prüfungsantrags umfaßt. Das gilt für die hier betroffene Zeit vor dem 1. Januar 1981 in verstärktem Maße. Zwar stehen die von der KZÄV erteilten Honorarbescheide unter dem Vorbehalt späterer Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung; der Arzt muß nach dem Erhalt des Honorars noch mit einer Kürzung rechnen. Hieraus kann jedoch nicht abgeleitet werden, daß er einem fortwährenden, zeitlich nicht begrenzten Prüfverfahren ausgesetzt ist. Der mit der Honorarabrechnung verbundene Vorbehalt späterer Überprüfung läßt ein Prüfverfahren nur in einem zeitlichen Rahmen zu, der mit dem Anspruch des Kassen(zahn)arztes auf Rechtssicherheit vereinbar ist. Dies ergibt sich auch aus dem in § 32 SGB X enthaltenen Rechtsgedanken, wonach der – als Nebenbestimmung eigener Art (BSGE 62, 32, 42 = SozR 4100 § 71 Nr 2) in einem Verwaltungsakt enthaltene – rechtmäßige Vorbehalt einer endgültigen Entscheidung der Behörde nicht das Recht gibt, von einer endgültigen Entscheidung ganz abzusehen (Verbot des vorzeitigen Verfahrensabschlusses, hierzu: BSGE 67, 104, 115 = SozR 3-1300 § 32 Nr 2 und BSG SozR 3-1300 § 32 Nr 4; Schleswig-Holsteinisches LSG vom 14. November 1991 – L 3 Ar 168/90 – Breith 1992, 518 = HV-INFO 1992, 1509) oder die endgültige Regelung beliebig lange hinauszuzögern (vgl Schneider-Danwitz, SGB/Sozialversicherung-Gesamtkomm SGB X § 32 Anm 33b).

Diese dem Rechtsstaatsprinzip immanente zeitliche Begrenzung der Vorläufigkeit staatlicher Maßnahmen hat in anderen Bereichen des Sozialrechts konkrete Ausformungen erfahren: In der gesetzlichen Unfallversicherung etwa kann der Versicherungsträger in den ersten zwei Jahren nach dem Arbeitsunfall vorläufig eine Entschädigung feststellen, wenn die Rente ihrer Höhe nach noch nicht als Dauerrente festgestellt werden kann (§ 1585 Abs 1 RVO). Stellt der Versicherungsträger bis zum Ablauf der Zweijahresfrist die Dauerrente nicht fest, so wird die (vorläufige) Rente Dauerrente (§ 622 Abs 2 Satz 1 RVO). Auch hier entfällt der mit der vorläufigen Leistungsfeststellung verbundene Vorbehalt der Änderung zu Lasten des Betroffenen durch Zeitablauf.

Eine vergleichbare Regelung enthält das Kassenarztrecht nicht. In den Prüfvereinbarungen sind zwar auch Regelungen über Fristen im Prüfverfahren enthalten, doch betreffen diese nur Teilbereiche des Verwaltungsverfahrens; etwa die zeitliche Beschränkung der Antragstellung und der Bekanntgabe der Prüfentscheidung. Die zeitliche Höchstdauer des gesamten Prüfungsverfahrens wird dagegen nicht geregelt.

Der Gesetzgeber hat durch die Regelungen in § 45 Abs 3 und 4 SGB X deutlich gemacht, daß bei begünstigenden Verwaltungsakten eine Aufhebung trotz nachträglich erkannter Rechtswidrigkeit nur innerhalb eines begrenzten Zeitraumes in Betracht kommt. Die Kürze der dort festgelegten Ausschlußfristen (Abs 3 Satz 1: zwei Jahre nach Bekanntgabe des Verwaltungsaktes und Abs 4 Satz 2: Aufhebung mit Wirkung für die Vergangenheit innerhalb eines Jahres seit Kenntnis) wird durch das Vertrauen der Betroffenen in die Bestandskraft des Verwaltungsaktes begründet, was eine analoge Anwendung auf die Ausübung von Vorbehalten ausschließt.

Im Bereich der Verjährungsfristen im Sozialrecht hat der Gesetzgeber deutlich gemacht, daß er eine Frist von vier Jahren im Regelfall als angemessen ansieht. Dies ergibt sich aus den Verjährungsregelungen in den Büchern des SGB (§ 45 Abs 1 SGB I; § 45 Abs 4 SGB I aF; § 25 Abs 1 und § 27 Abs 1 SGB IV sowie § 50 Abs 4 und § 113 SGB X). Das BSG hat diese Frist auch auf Ansprüche im Kassenarztrecht angewendet, soweit durch Vereinbarungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen keine abweichenden Regelungen getroffen worden sind (SozR 2200 § 368e Nr 10; BSGE 69, 158). Es erscheint sachgerecht, diese für die Verjährung einheitlich festgesetzte Frist im Sinne einer zeitlichen Höchstgrenze als Ausschlußfrist auch auf das Verfahren zur endgültigen Festsetzung der kassen(zahn)ärztlichen Honorare zu übertragen. Diese Frist findet sich auch auf anderen Rechtsgebieten. Im Steuerrecht entfällt der Vorbehalt der Nachprüfung nach § 164 Abs 4 AO 1977 mit dem Ablauf der Festsetzungsfrist, die nach § 169 Abs 2 Nr 2 AO 1977 im Grundsatz 4 Jahre beträgt.

Der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid über Honorarkürzungen muß danach spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung (Quartalsabrechnung) durch die K(Z)ÄV dem Kassen(zahn)arzt zugestellt werden. Später ergehende Kürzungs- oder Rückforderungsbescheide können regelmäßig nur noch dann Rechtswirkungen entfalten, wenn sich die Berufung des Kassen(zahn)arztes auf die Ausschlußfrist wegen besonderer Umstände des Einzelfalls als rechtsmißbräuchlich erweist (vgl BSGE 58, 283, 284 = SozR 1200 § 14 Nr 20; BSGE 48, 12 = SozR 2200 § 1227 Nr 23), etwa wegen eines auf die Verhinderung oder Verschleppung des Prüfverfahrens abzielenden Verhaltens des Kassen(zahn)arztes.

Der Senat verkennt nicht, daß die Vier-Jahresfrist für die Ausübung des Vorbehalts durch Erlaß des Bescheides des Prüfungsausschusses wie die zweijährige Verjährungsfrist dem Einwand ausgesetzt ist, daß die KK die Frist nicht wahren kann. Dieser Einwand kann jedoch wegen der längeren Fristdauer bei der Vier-Jahresfrist hingenommen werden.

Die Vier-Jahresfrist für die Ausübung des Vorbehalts führt schließlich auch in solchen Fällen nicht zu unüberwindlichen Schwierigkeiten, in denen der Prüfungsausschuß eine Kürzung ablehnt oder in denen das Gericht die Entscheidung des Beschwerdeausschusses aufhebt und diesen zur erneuten Entscheidung über die Beschwerde verurteilt.

Der Prüfungsbescheid wahrt die Frist auch dann, wenn der Prüfungsausschuß einen Antrag (der KK oder der KZÄV) auf Honorarkürzung oder -regreß ablehnt. Denn wegen des der KZÄV und den KKen zustehenden Rechts, gegen die Entscheidung des Prüfungsausschusses Beschwerde einzulegen und gegebenenfalls gerichtlichen Rechtsschutz in Anspruch zu nehmen, bleibt die Geltendmachung des im Honorarbescheid enthaltenen Vorbehalts weiterhin möglich. Hierauf kann und muß sich der Kassen(zahn)arzt einstellen. Er kann deshalb nach einem für ihn positiven Prüfungsbescheid noch nicht davon ausgehen, daß er das Honorar in der ursprünglich festgesetzten Höhe endgültig behalten darf und seine Behandlungsweise nicht als unwirtschaftlich angesehen wird. Auch wenn der Beschluß des Beschwerdeausschusses vom Gericht aufgehoben wird und der Beschwerdeausschuß erneut über die Beschwerde zu entscheiden hat, behält der zugrundeliegende Beschluß des Prüfungsausschusses seine fristwahrende Wirkung.

4. Ob der angefochtene Bescheid des Prüfungsausschusses danach verspätet erlassen worden ist, kann auf der Grundlage der festgestellten Tatsachen nicht entschieden werden. Der Prüfungsbescheid ist am 29. September 1982 beschlossen, am 19. April 1983 ausgefertigt und am 21. April 1983 der Beigeladenen zu 2) zugestellt worden. Das LSG hat nicht festgestellt, wann der Beschluß dem Kläger zugestellt oder zugegangen ist und wann die hier maßgebenden, mit dem Vorbehalt späterer Überprüfung verbundenen Honorarbescheide wirksam geworden sind. Zwar liegt es nahe, daß der Prüfungsbeschluß auch dem Kläger im April 1983 zugestellt wurde, und – ausgehend von der Praxis, Honorarbescheide innerhalb des der Abrechnung jeweils nachfolgenden Quartals zu erteilen –, daß der letzte der hier maßgebenden Bescheide (für das Quartal II/78) bis zum Ablauf des Quartals III/1978, wenn nicht, so doch jedenfalls vor April 1979 erteilt worden ist, so daß die Frist für die Erteilung des Prüfungsbescheides bei dessen Erteilung im April 1983 abgelaufen war. Dies ist weder unstreitig noch sicher. Die hierfür erforderlichen Feststellungen sind vom LSG zu treffen, weil die Revision nicht aus anderen Gründen begründet ist.

Insbesondere konnte der Senat aufgrund der bisherigen Feststellungen das Recht auf sachliche Entscheidung über einen wirksam gestellten Prüfungsantrag nicht als verwirkt ansehen. Verwirkung kann insbesondere eintreten, wenn die Begründung des Prüfantrags längere Zeit verzögert wird und der betroffene Kassen(zahn)arzt daraus entnehmen kann und entnommen hat, daß die das Prüfungsverfahren betreibenden Hoheitsträger den Antrag nicht weiter verfolgen wollen (BSG SozR 5548 § 3 Nr 2). Diese aus dem Grundsatz von Treu und Glauben abgeleitete und auch im öffentlichen Recht durchgreifende Rechtsfolge setzt jedoch voraus, daß durch ein Verhalten der am Prüfverfahren Beteiligten auf Seiten des Kassen(zahn)arztes ein Vertrauenstatbestand geschaffen worden ist, der eine spätere Weiterverfolgung eines längere Zeit nicht betriebenen Prüfungsverfahrens als treuwidrig erscheinen läßt (BSG aaO). Der Kläger ist lediglich über längere Zeit nicht vom Eingang eines Prüfantrags in Kenntnis gesetzt worden; es fehlt jedoch an der weiteren Voraussetzung eines besonderen Vertrauenstatbestandes.

Soweit der Kläger rügt, die Honorarkürzungen zur Ziffer 25 Bema seien vom Beklagten unzureichend begründet worden, kann dies die allein noch streitige Aufhebung auch des Beschlusses des Prüfungsausschusses nicht rechtfertigen (vgl hierzu Urteil des Senats vom 21. April 1993, 14a RKa 11/92, zur Veröffentlichung vorgesehen).

Die Honorarkürzungen verstoßen nicht gegen § 45 Sozialgesetzbuch – Verwaltungsverfahren – (SGB X). Zwar hat das BSG die Berichtigung von Honorarbescheiden durch die KZÄV, also nicht durch Prüfungsorgane, als Anwendungsfall des § 45 SGB X angesehen, wenn die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honoraranforderungen betroffen ist (Urteile vom 9. Mai 1990 – 6 RKa 5/89 – MedR 1990, 363 = USK 9074 = Die Leistungen 1992, 235 und – 6 RKa 6/89 –). § 45 SGB X ist jedoch nicht anwendbar, soweit die Honorarkürzung von den Prüfungsorganen aufgrund einer Prüfung der Wirtschaftlichkeit vorgenommen wird und der Honorarbescheid unter dem Vorbehalt einer derartigen Prüfung ergangen ist (BSGE 68, 97, 98 = SozR 2500 § 106 Nr 4 und aaO Nr 7). Dies gilt nicht nur für die Kürzungsbeträge, die sich aus der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der zahnärztlichen Leistungen im engeren Sinn ergeben, sondern im Hinblick auf die gesamte Prüfungsentscheidung, soweit den Prüfungsgremien im Rahmen der Überwachung der Wirtschaftlichkeit der kassen(zahn)ärztlichen Versorgung durch gesamtvertragliche Vereinbarungen auch die Kompetenz zur Feststellung unzutreffender gebührenordnungsmäßiger Ansätze übertragen ist, die (erst) gelegentlich der Wirtschaftlichkeitsprüfung offenbar werden.

Im Bereich der Beigeladenen zu 1) galt nach der Feststellung des LSG bei Erlaß des Prüfbescheides (vom 29. September 1982) die vorläufige Verfahrensordnung (VerfO) vom 10. Mai 1978, vereinbart zwischen der KZÄV Westfalen-Lippe und den Landesverbänden der KKen. An die Auslegung der Regelung des zeitlichen Geltungsbereichs in § 9 der vorläufigen VerfO ist der Senat gebunden, obwohl diese nach dem Wortlaut der Vorschrift nur für die Zeit vom 1. Juli 1977 bis zum 30. Juni 1979 gilt. Desgleichen ist der Senat an die Auslegung des LSG gebunden, daß die in § 8 der vorläufigen VerfO enthaltenen Verweisung auf § 5 der bis zum Erlaß des KVKG einheitlichen VerfO für das Prüfwesen (erlassen aufgrund des § 22 Abs 6 BMV-Zahnärzte/Anlage 4 zum BMV-Zahnärzte) iVm der Regelung in der Anlage 2 der vorläufigen VerfO, wonach § 5 Abs 1 letzter Halbsatz entfällt, den Prüfungsausschüssen aufgab, darüber zu entscheiden, ob die berechneten Leistungen als abrechnungsfähig anzuerkennen waren. Die Vereinbarung eines derartigen Prüfungsrechts ist zulässig, solange der Prüfung der Berechnungsfähigkeit im Verhältnis zur Wirtschaftlichkeitsprüfung keine überragende Bedeutung zukommt (BSG SozR 2200 § 368n Nr 42). Hierfür spricht vor allem, daß die beiden Prüfungsbereiche häufig nicht zu trennen sind, ohne daß es zu sachwidrigen Ergebnissen käme. Dies ist vor allem dann der Fall, wenn die Prüfungsgremien erst aufgrund einer Wahlfeststellung zwischen unzutreffender gebührenordnungsmäßiger Abrechnung und unwirtschaftlicher Behandlung zu einer Honorarkürzung gelangen. Vorliegend haben die Prüfungsgremien bezüglich der Ziffer 25 Bema eine derartige Wahlfeststellung vorgenommen. Die Kürzung der Ziffer Ä 935a Bema beruht demgegenüber, zumindest vordergründig, auf einer nach Auffassung der Prüfungsgremien unzutreffenden gebührenordnungsmäßigen Zuordnung der vom Kläger erbrachten Röntgenleistungen. Für eine Einbeziehung in die Wirtschaftlichkeitsprüfung spricht hier jedoch schon die Überlegung, daß auch eine auf die übermäßige Häufung bestimmter Abrechnungspositionen abzielende Kontrolle zum Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung zählt, weil die Ursache der Häufung auch in einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise bestehen kann. Stellt sich als Ergebnis der Überprüfung heraus, daß der Kassen(zahn)arzt unzutreffende Gebührenpositionen herangezogen hat, so ist das paritätisch besetzte Prüfungsgremium nur dann zur Rückgabe des Prüfungsauftrags an die KZÄV verpflichtet, wenn die reine Abrechnungsbeanstandung das Schwergewicht des gesamten Prüfungsergebnisses bildet. Dies war hier nicht der Fall. Deshalb ist im Hinblick auf beide streitbefangenen Gebührenpositionen von der Unanwendbarkeit des § 45 SGB X auszugehen.

Der Honorarbescheid ist bezüglich der Abrechnung der Ziffer Ä 935a Bema weder rechtmäßig noch steht der Berichtigung in Ausübung des Vorbehalts entgegen, daß die Beigeladene zu 1) nach dem Vortrag des Klägers ursprünglich die von ihm praktizierte Abrechnung empfohlen hatte und diese Praxis erst nach einem in einer anderen Sache ergangenen Urteil des LSG, in dem eine zweifache Abrechnung der Ziffer Ä 935a Bema in Fällen der vorliegenden Art als rechtswidrig angesehen worden war, geändert hat.

Die Auslegung des Bema dahin, daß eine Röntgenaufnahme mit dem Orthopantomographen von Ober- und Unterkiefer nach Ä 935b abzurechnen ist, und daß die in einer Sitzung mit dem Röntgengerät Status X gefertigten getrennten Aufnahmen von Ober- und Unterkiefer ebenfalls nach Ä 935b abzurechnen sind, ist zutreffend, da beim Ansatz von 2 × Ä 935a dieselbe Leistung mit dem minder teuren Status-X Gerät höher bewertet würde als mit dem teureren Orthopantomographen.

Der Prüfungsausschuß war durch die hiervon abweichende Verwaltungsübung der Beigeladenen zu 1) auch dann nicht gebunden, wenn sie noch zum Zeitpunkt der von der Beigeladenen zu 1) durchgeführten gebührenordnungsmäßigen Prüfung der Honorarabrechnung des Klägers praktiziert wurde und die Kürzung der Ziffer Ä 935a Bema deshalb nur darauf zurückzuführen ist, daß die Abrechnungsquartale in die Wirtschaftlichkeitsprüfung einbezogen wurden. Der mit dem Honorarbescheid verbundene Vorbehalt einer nachfolgenden Prüfung (durch die paritätisch besetzten Prüforgane) erstreckt sich auf den gesamten Umfang der Wirtschaftlichkeitsprüfung und erfaßt demzufolge auch gebührenordnungsmäßige Richtigstellungen, soweit diese zulässigerweise in diesem Prüfverfahren vorgenommen werden. Der Prüfungsausschuß hat bei seiner Entscheidung den maßgebenden Rechtszustand zugrundezulegen. Der Kläger kann sich bei einer zwischenzeitlich eingetretenen Änderung der maßgebenden Rechtsauffassung nicht auf Gleichbehandlung berufen, weil es grundsätzlich ein Recht auf Gleichbehandlung im Unrecht nicht gibt.

Die Kostenentscheidung bleibt der abschließenden Entscheidung des LSG vorbehalten.

Fundstellen

BSGE, 271