§ 16 Fristenübersichten, Atteste, Formulare und Muster / C. Atteste

I. Allgemeines

Rz. 7

Die folgenden Atteste sind an den in § 5 dargestellten Leistungsarten orientiert. Hierbei ist zu beachten, dass die konkret vereinbarten Bedingungen veränderte Anspruchsvoraussetzungen beinhalten können. Regelmäßig werden die hier aufgeführten Atteste jedoch ausreichen oder sogar mehr Informationen als erforderlich enthalten.

II. Attest zur Anmeldung eines Dauerschadens bei der privaten Unfallversicherung

Rz. 8

Muster 1: Attest zur Anmeldung einer Invaliditätsleistung (UI) bzw. Invaliditätsrente (UIR)

Schaden-Nr.:	_________________________
Unfall vom	_________________________
Verletzte Person:	_________________________

1. Unfallverletzungen:

_________________________

2. Sind aus ärztlicher Sicht aufgrund der oben genannten Unfallverletzungen zum Ablauf von _________________________ (12) Monaten – vom Unfalltag an gerechnet – dauernde Gesundheitsbeeinträchtigungen eingetreten, sowie binnen _________________________ (15) Monaten – vom Unfalltag an gerechnet – ärztlich festgestellt worden?

□ ja

□ nein

Wenn ja, welche dauernde, unfallbedingte Gesundheitsbeeinträchtigung liegt zum Ablauf von _________________________ (12) Monaten – vom Unfalltag an gerechnet – vor?

_________________________

3. Kann die Höhe des Invaliditätsgrades bereits jetzt festgestellt werden?

□ ja	□ nein, ein beurteilungsfähiger Endzustand ist erst zu erwarten im _________________________ (Monat/Jahr)

4. Auf welchem Fachgebiet (z.B. orthopädisches/chirurgisches) sollte eine Nachuntersuchung bzw. Begutachtung erfolgen?

_________________________

_________________________	_________________________
(Datum)	(Unterschrift des Arztes und Stempel)

Anmerkung: Anspruchsvoraussetzungen nach Nr. 1 und 2 sind zu beweisen. Die Fristen sind bei vielen VR verlängert. Ähnliche Vordrucke halten die VR bereit und stellen diese auf Nachfrage zur Verfügung.

III. Attest zum Nachweis eines unfallbedingten Todesfalls

Rz. 9

Muster 2: Attest zur Anmeldung einer Todesfallleistung (-entschädigung)

Schaden-Nr.:	_________________________
Unfall vom	_________________________
Verletzte Person:	_________________________

1. Welche Todesart liegt vor?

□ natürlicher Tod

□ nicht natürlicher Tod

□ ungeklärte Todesursache

2. Wie lautet die Todesursache?

_________________________

3. Welche Unfallverletzung lag vor (Diagnose)?

_________________________

4. Ist der Tod auf den Unfall zurückzuführen?

□ ja, ausschließlich □ Nein, gar nicht □ teilweise

Wenn teilweise oder gar nicht:

a) Welche Erkrankungen oder Gebrechen haben beim Tod mitgewirkt?

_________________________

b) Zu welchem prozentualen Anteil haben diese Erkrankungen/Gebrechen beim Tod mitgewirkt?

_________________________

5. Wurde eine Obduktion durchgeführt?

□ nein

□ ja, durch (Name und Anschrift) _________________________ im Auftrag von _________________________

_________________________	_________________________
(Datum)	(Unterschrift des Arztes und Stempel)

Anmerkung: Der Anspruchsberechtigte muss den unfallbedingten Tod beweisen. Es sind die Fristen zur Anzeige eines unfallbedingten Todes zu beachten.

IV. Attest zur Anmeldung einer Übergangsleistung, -entschädigung

Rz. 10

Muster 3: Attest zur Anmeldung einer (erweiterten) Übergangsleistung (-entschädigung)

Schaden-Nr.:	_________________________
Unfall vom	_________________________
Verletzte Person:	_________________________

1. Zuletzt ausgeübte Tätigkeit?

_________________________

2. Unfallverletzung (Diagnose)?

_________________________

3. Konkrete Beeinträchtigungen der verletzten Person:

Kann die verletzte Person

– Körperhygiene alleine einhalten? □ nein	□ ja, ab dem _________________________
– körperliche Arbeiten verrichten? □ nein	□ ja, ab dem _________________________
– ausgehen? □ nein	□ ja, ab dem _________________________
– ein Fahrzeug führen? □ nein	□ ja, ab dem _________________________
– schriftliche Arbeiten verrichten? □ nein	□ ja, ab dem _________________________
– Aufsicht im Betrieb ausüben? □ nein	□ ja, ab dem _________________________

4. Die verletzte Person war bei der Ausübung der o.g. Tätigkeit eingeschränkt:

vom _________________________ bis zum _________________________ zu _________________________%

vom _________________________ bis zum _________________________ zu _________________________%

vom _________________________ bis zum _________________________ zu _________________________%

5. War die unter Ziffer 4 genannte Einschränkung ausschließlich unfallbedingt?

□ ja	□ nein, der unfallunabhängige Anteil betrug _________________________% der Gesamtbeeinträchtigung

_________________________	_________________________
(Datum)	(Unterschrift des Arztes und Stempel)

Anmerkung: Die unterschiedlichen Anspruchsvoraussetzungen sind in § 5 (vgl. § 5 Rn 13 ff.) beschrieben. Wichtig ist der Bezug auf die konkrete Tätigkeit und die Eingrenzung der rein unfallbedingten Beeinträchtigung. Die erweiterte Übergangsleistung ist innerhalb von 4 Monaten nach Eintritt des Unfalls beim VR anzumelden, die Übergangsleistung und Übergangsentschädigung innerhalb von 7 Monaten.

V. Attest zur Anmeldung einer verletzungsspezifischen Leistungsart

Rz. 11

Muster 4: Attest zur Anmeldung einer verletzungsspezifischen Leistungsart (Sofortleistung, Verletzungsgeld, Schmerzensgeld, Gipsgeld)

Schaden-Nr.:	_________________________
Unfall vom	_________________...