Muster 1: Attest zur Anmeldung einer Invaliditätsleistung (UI) bzw. Invaliditätsrente (UIR)

Kurzbeschreibung

Muster aus: Naumann/Brinkmann, Die private Unfallversicherung in der Beraterpraxis, 2. Auflage, Bonn (Deutscher Anwaltverlag) 2012

Muster 1: Attest zur Anmeldung einer Invaliditätsleistung (UI) bzw. Invaliditätsrente (UIR)

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Schaden-Nr.:	_________________________
Unfall vom	_________________________
Verletzte Person:	_________________________

1. Unfallverletzungen:

_________________________

2. Sind aus ärztlicher Sicht aufgrund der oben genannten Unfallverletzungen zum Ablauf von _________________________ (12) Monaten – vom Unfalltag an gerechnet – dauernde Gesundheitsbeeinträchtigungen eingetreten, sowie binnen _________________________ (15) Monaten – vom Unfalltag an gerechnet – ärztlich festgestellt worden?

□ ja

□ nein

Wenn ja, welche dauernde, unfallbedingte Gesundheitsbeeinträchtigung liegt zum Ablauf von _________________________ (12) Monaten – vom Unfalltag an gerechnet – vor?

_________________________

3. Kann die Höhe des Invaliditätsgrades bereits jetzt festgestellt werden?

□ ja	□ nein, ein beurteilungsfähiger Endzustand ist erst zu erwarten im _________________________ (Monat/Jahr)

4. Auf welchem Fachgebiet (z.B. orthopädisches/chirurgisches) sollte eine Nachuntersuchung bzw. Begutachtung erfolgen?

_________________________

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(Datum)	(Unterschrift des Arztes und Stempel)