Muster 2: Attest zur Anmeldung einer Todesfallleistung (-entschädigung)

Kurzbeschreibung

Muster aus: Naumann/Brinkmann, Die private Unfallversicherung in der Beraterpraxis, 2. Auflage, Bonn (Deutscher Anwaltverlag) 2012

Muster 2: Attest zur Anmeldung einer Todesfallleistung (-entschädigung)

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Schaden-Nr.:	_________________________
Unfall vom	_________________________
Verletzte Person:	_________________________

1. Welche Todesart liegt vor?

□ natürlicher Tod

□ nicht natürlicher Tod

□ ungeklärte Todesursache

2. Wie lautet die Todesursache?

_________________________

3. Welche Unfallverletzung lag vor (Diagnose)?

_________________________

4. Ist der Tod auf den Unfall zurückzuführen?

□ ja, ausschließlich □ Nein, gar nicht □ teilweise

Wenn teilweise oder gar nicht:

a) Welche Erkrankungen oder Gebrechen haben beim Tod mitgewirkt?

_________________________

b) Zu welchem prozentualen Anteil haben diese Erkrankungen/Gebrechen beim Tod mitgewirkt?

_________________________

5. Wurde eine Obduktion durchgeführt?

□ nein

□ ja, durch (Name und Anschrift) _________________________ im Auftrag von _________________________

_________________________	_________________________
(Datum)	(Unterschrift des Arztes und Stempel)