Muster 3: Attest zur Anmeldung einer (erweiterten) Übergangsleistung (-entschädigung)

Kurzbeschreibung

Muster aus: Naumann/Brinkmann, Die private Unfallversicherung in der Beraterpraxis, 2. Auflage, Bonn (Deutscher Anwaltverlag) 2012

Muster 3: Attest zur Anmeldung einer (erweiterten) Übergangsleistung (-entschädigung)

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Schaden-Nr.:	_________________________
Unfall vom	_________________________
Verletzte Person:	_________________________

1. Zuletzt ausgeübte Tätigkeit?

_________________________

2. Unfallverletzung (Diagnose)?

_________________________

3. Konkrete Beeinträchtigungen der verletzten Person:

Kann die verletzte Person

– Körperhygiene alleine einhalten? □ nein	□ ja, ab dem _________________________
– körperliche Arbeiten verrichten? □ nein	□ ja, ab dem _________________________
– ausgehen? □ nein	□ ja, ab dem _________________________
– ein Fahrzeug führen? □ nein	□ ja, ab dem _________________________
– schriftliche Arbeiten verrichten? □ nein	□ ja, ab dem _________________________
– Aufsicht im Betrieb ausüben? □ nein	□ ja, ab dem _________________________

4. Die verletzte Person war bei der Ausübung der o.g. Tätigkeit eingeschränkt:

vom _________________________ bis zum _________________________ zu _________________________%

vom _________________________ bis zum _________________________ zu _________________________%

vom _________________________ bis zum _________________________ zu _________________________%

5. War die unter Ziffer 4 genannte Einschränkung ausschließlich unfallbedingt?

□ ja	□ nein, der unfallunabhängige Anteil betrug _________________________% der Gesamtbeeinträchtigung

_________________________	_________________________
(Datum)	(Unterschrift des Arztes und Stempel)