GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 9.7 Fristenberechnung

[1] Für die Berechnung der Fristen gelten die §§ 187 bis 193 BGB entsprechend (vgl. § 37 Satz 1 SGB I i.V.m. § 26 Abs. 1 SGB X). Da der Eingang des Antrags ein Ereignis i.S.d. § 187 Abs. 1 BGB darstellt, beginnt die Frist mit dem Tag, der auf den Tag des Antragseingangs folgt, und endet mit dem Ablauf desjenigen Tages der letzten Woche, welcher durch seine Benennung oder seine Zahl dem Tage entspricht, in den das Ereignis fällt (vgl. § 187 Abs. 1 und § 188 Abs. 2 BGB). Fällt das Ende einer Frist auf einen Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend, endet die Frist mit Ablauf des nächstfolgenden Werktages (vgl. § 26 Abs. 1 i.V.m. Abs. 3 Satz 1 SGB X).

[2] Regelungen zur Unterbrechung der Frist, zur Hemmung oder zum Neubeginn der Frist sind sowohl in der allgemeinen Vorschrift des § 40 Abs. 6 SGB XI als auch in § 26 SGB X nicht vorgesehen und auch nicht nach den Vorschriften im BGB zur Verjährung (vgl. §§ 203 bis 213 BGB) zur Anwendung gelangen. Die Frist beginnt damit am Tag nach Zugang des Antrags und läuft ohne Unterbrechung oder Hemmung nach drei bzw. fünf Wochen ab.

Beispiel 1 – Entscheidungsfristen der Pflegekasse

Eingang des Antrags bei der Pflegekasse	am 6.3. (Dienstag/Ereignistag)
Ergebnis:
Fristbeginn	am 7.3. (Mittwoch)
Fristende bei einer Frist von
3 Wochen	am 27.3. (Dienstag)
5 Wochen	am 10.4. (Dienstag)
Die Leistungsentscheidung der Pflegekasse oder ein hinreichender Grund für die Verzögerung muss der oder dem Versicherten somit spätestens bis zum jeweils maßgeblichen Fristende zugegangen sein.

Beispiel 2 – Beginn der Entscheidungsfristen der Pflegekasse

Einwurf des Antrags bei der Pflegekasse (Briefkasten)	am 11.3. (Sonntag)
Gilt als zugegangen	am 12.3. (Montag/Ereignistag)
Ergebnis:
Fristbeginn	am 13.3. (Dienstag)
Fristende bei einer Frist von
3 Wochen	am 2.4 (Montag)
5 Wochen	am 16.4. (Montag)
Die Leistungsentscheidung der Pflegekasse oder ein hinreichender Grund für die Verzögerung muss der oder dem Versicherten somit spätestens bis zum jeweils maßgeblichen Fristende zugegangen sein.

Beispiel 3 – Entscheidungsfristen der Pflegekasse mit Fristverlängerung wegen Wochenend-/Feiertagsregelung

Eingang des Antrags bei der Pflegekasse	am 9.3. (Freitag)
Der 30.3. ist Karfreitag, der 31.3. ist ein Samstag, der 1.4. ist ein Sonntag (Ostersonntag) und der 2.4. fällt auf einen Montag (Ostermontag).
Ergebnis:
Fristbeginn	am 10.3. (Samstag)
Fristende bei einer Frist von
3 Wochen	am 30.3. (Freitag)
5 Wochen	am 13.4. (Freitag)
Da das Ende der 3-Wochen-Frist auf einen Feiertag fällt, verlängert sich die Frist gemäß § 193 BGB auf den nächstfolgenden Werktag. Das Fristende fällt somit bei einer Frist von 3 Wochen	auf den 3.4. (Dienstag)
Der 31.3. ist ein Samstag, der 1. und 2.4. sind Feiertage. Das Fristende fällt somit bei einer Frist von 5 Wochen	auf den 13.4. (Freitag)

Beispiel 4 – Fristen bei Beteiligungen von Pflegefachkraft oder Medizinischer Dienst

Einwurf des Antrags bei der Pflegekasse	am 2.3. (Freitag)
Auftragseingang beim MD	am 7.3. (Mittwoch/Ereignistag)
Ergebnis:
Fristbeginn	am 3.3. (Samstag)
Fristende bei einer Frist von
3 Wochen	am 23.3. (Freitag)
5 Wochen	am 6.4. (Freitag)
Die Leistungsentscheidung der Pflegekasse oder ein hinreichender Grund für die Verzögerung muss der leistungsberechtigten Persone somit spätestens bis zum jeweils maßgeblichen Fristende zugegangen sein.
Die Frist für die Stellungnahme der Pflegefachkraft oder des MD beginnt am 8.3. (Donnerstag), also am Tag nach dem Eingang des Auftrags bei der Pflegefachkraft oder beim MD und endet am Mittwoch, dem 28.3. bei einer Frist von 3 Wochen.
Die gutachtliche Stellungnahme muss spätestens bis zum 28.3. bei einer Frist von 3 Wochen bei der Pflegekasse eingegangen sein. Die Leistungsentscheidung der Krankenkasse oder ein hinreichender Grund für die Verzögerung muss der oder der leistungsberechtigten Person spätestens am 6.4. (Freitag) innerhalb der 5-Wochen-Frist, vorliegen.

Beispiel 5 – Taggenaue Prognose (Fortsetzung von Beispiel 4)

Auftragseingang bei der Pflegekraft/beim MD	am 7.3. (Mittwoch/Ereignistag)
Fristbeginn	am 8.3. (Donnerstag)
Fristende bei einer Frist von 3 Wochen	am 28.3. (Mittwoch)
Die Pflegefachkraft oder der MD teilen der Pflegekasse am 13.3. (Dienstag) mit, dass weitere Unterlagen von der Behandlerin oder dem Behandler anzufordern sind (hinreichender Grund). Die Pflegekasse fordert diese am 15.3. (Donnerstag) an und teilt der Versicherten oder dem Versicherten dies am selben Tag mit. Sie stellt unter der Annahme, dass die Unterlagen bis zum 2.4. bei der Pflegefachkraft oder dem MD eingehen, die taggenaue Prognose, dass mit einer Entscheidung zu rechnen ist bis zum 15.4. (Dienstag).
Ergebnis:
Die Pflegekasse hat die oder den Versicherten über die Leistungsentscheidung bis zum 15.4. zu informieren. Sollten die angeforderten Unterlagen nicht oder später als angenommen bei der Pflegefachkraft oder dem MD eingehen und ist mit einer fristgemäßen Entscheidung nicht mehr zu rechnen, so hat die Pflegekasse der oder dem Ve...